Cómo leer una radiografía de abdomen
Introducción
En una radiografía de abdomen de buena calidad podrás identificar las 5 densidades radiológicas básicas. De hecho, las indicaciones más frecuentes de este examen son la sospecha de neumoperitoneo (densidad aire) secundario a perforación de víscera hueca y la confirmación de litiasis (densidad calcio) en el paciente con cólico renal.
Otra circunstancia habitual en la que se indicará la radiografía de abdomen es el control de la correcta posición de dispositivos médicos (densidad de metal). Un ejemplo habitual es la colocación de una sonda nasogástrica. La densidad metálica del extremo distal de la sonda se puede identificar con una imagen estática en una radiografía o mediante radioscopía en vivo.
Si has leído otros artículos en este sitio, ya conocerás mi afición por las mnemotecnias. Para evaluar la radiografía de abdomen tomo prestada una regla mnemotécnica del inglés que transcribo a continuación, con la traducción al español. La sigla a recordar es: ABDO-X.
A . Air – where it should and shouldn’t be. / Aire (dónde debería y no debería estar)
B . Bowell – position, size and wall thickness. / Intestino: posición, tamaño y espesor de la pared.
D . Dense structures, calcification and bones. / Estructuras densas (radiopacas), calcificaciones y huesos.
O . Organs and Soft Tissues / Órganos y partes blandas
X . eXternal Objects and Artifacts / Objetos y dispositivos extrínsecos.
Mi consejo es que sigas esta lista cada vez que evalúas una radiografía de abdomen, hasta que la serie de pasos letra por letra se haga automática. De esta forma, ahorrarás un tiempo valioso en la urgencia, y evitarás cometer errores por omisión.
Si quieres saber más, sigue leyendo.
A . Air – where it should and shouldn’t be / Aire, dónde debería y no debería estar
Se refiere a la evaluación de la presencia y distribución del aire en la radiografía de abdomen.
El aire es radiolúcido y en la radiografía de abdomen se identifica claramente por el contraste natural con las partes blandas circundantes.
Sin embargo, cuando una parte del tubo digestivo está ocupada con material líquido o semisólido, ese segmento del intestino mostrará la densidad del agua o densidad de partes blandas y será indistinguible de los órganos vecinos.
En la radiografía de abdomen el aire debería verse exclusivamente dentro del tubo digestivo. Y eso no es todo. El aire en el tubo digestivo de un paciente normal muestra una distribución característica, que en radiología se informa como “patrón intestinal”.
Las localizaciones habituales del aire radiolúcido en el patrón intestinal normal son:
- Arriba a la izquierda, por debajo de la cúpula diafragmática, el techo del estómago.
- En la zona central, periumbilical, el intestino delgado.
- En la periferia (derecha, superior e izquierda) el colon.
- El ciego ocupa la fosa iliaca derecha, y el sigma, la izquierda.
Por lo general el contenido del colon es mixto, parte de aire y parte de contenido propio (heces) que muestran un aspecto moteado característico.
La presencia de aire en regiones del abdomen donde normalmente no tiene que haber aire, en el contexto clínico adecuado, es un signo de una condición patológica aguda e importante.
Las principales causas son la perforación de vísceras huecas y la producción de gas por gérmenes anaerobios (pacientes diabéticos o inmunocomprometidos).
El aire libre en la cavidad peritoneal se denomina neumoperitoneo. La causa más frecuente de neumoperitoneo es una cirugía abdominal reciente. Recuerda que la radiografía de tórax de pie es más sensible para detectar pequeñas cantidades de aire intraabdominal que las radiografías abdominales.
Sin embargo, existen otros signos de neumoperitoneo en la radiografía de abdomen que debes aprender a reconocer. El signo de Rigler es la presencia de aire dentro y fuera del intestino que dibuja la pared de la víscera como una línea blanca delgada y bien definida. Si la cantidad de aire es grande, puede verse el ligamento falciforme rodeado de aire en el hipocondrio derecho.
El signo de la pelota de rugby se observa en niños con un neumoperitoneo importante, que delimita la forma oval de la cavidad peritoneal. Cuándo la la radiografía de abdomen se obtiene en decúbito dorsal, el aire atrapado anteriormente a nivel de la cúpula del diafragma determina que el hígado se vea menos denso.
B . Bowell – position, size, and wall thickness / Intestino: posición, tamaño y espesor de la pared.
El estómago, el intestino delgado y el intestino grueso presentan en la la radiografía de abdomen características propias qué permiten diferenciarlos entre si.
Por lo general, el estómago tiene paredes gruesas y se encuentra en el cuadrante superior izquierdo. Si el paciente está internado, es probable qué encuentres en está región la imagen metálica que representa el extremo distal de una sonda nasogástrica.
Existen ciertas características morfológicas y signos radiológicos que te permiten establecer la diferencia entre el intestino delgado y el colon.
Sobre la localización, como mencionamos antes, las asas de intestino delgado se disponen principalmente en el centro del abdomen. En pacientes normales, contienen un pequeño volumen de aire. Por otro lado, en el colon puede haber una cantidad variable de contenido propio, con el aspecto moteado característico.
El colon se localiza en la periferia. Es probable qué hayas escuchado la frase “marco colónico”, que usamos los radiólogos para describir las tres porciones del colon: el ascendente a la derecha, el transverso en el sector superior y el descendente a la izquierda.
Una disposición totalmente central del aire intestinal, con aumento difuso de la densidad en los demás cuadrantes del abdomen, se observa en los pacientes con ascitis.
En el yeyuno, las válvulas conniventes se ven como pliegues que recorren todo el diámetro de la luz del asa. La imagen característica se conoce cómo “pilas de monedas”. Esta imagen no se observa con frecuencia en pacientes normales, pero se puede ver en el síndrome de oclusión intestinal, o bien en exámenes contrastados del intestino delgado.
En el colon, la imagen de las haustras es también característica. En este caso, los pliegues de la mucosa se extienden ocupando sólo parte de la luz, lo que te permite diferenciarlas de las válvulas conniventes del intestino delgado.
En términos generales, el diámetro del intestino debe ser menor de 3 cm en el delgado, menor de 6 cm en el colon y menor de 9 cm en el ciego y el sigma. Un diámetro mayor del mencionado en cualquiera de estos segmentos es signo de dilatación de asas intestinales, y sugiere una oclusión intestinal. Para recordarlo más fácilmente, usa la “regla 3/6/9”.
Otro signo radiológico de patología es el engrosamiento de las paredes del intestino. El signo de la huella digital describe al aspecto festoneado de la pared del colon engrosada por edema intramural. Se puede ver en la radiografía de abdomen en pacientes con colitis infecciosa, inflamatoria o isquémica.
D . Dense structures, calcification and bones / Estructuras densas (radiopacas), calcificaciones y huesos.
En una radiografía de abdomen se pueden identificar varias estructuras óseas. Te recomiendo evaluarlas una por una, como lo harías en cualquier otra radiografía.
Podrás visualizar las costillas distales, los cuerpos de las vértebras dorsales inferiores, todos los cuerpos lumbares, el sacro-coxis, los huesos ilíacos y ambos fémures proximales.
Evalúa en cada segmento óseo: la cortical ósea, la densidad, el patrón trabecular, la presencia de lisis o esclerosis focales o generalizadas. Si observas cambios patológicos, propios del sistema osteoarticular, no dejes de mencionarlos, aún cuando no parezcan tener relación con los síntomas abdominales del paciente.
Hay una gran variedad de imágenes de densidad cálcica que pueden aparecer en la radiografía de abdomen. Pueden proporcionar una pista sobre la causa de los síntomas y signos del paciente o incluso confirmar tu sospecha diagnóstica. Aquí te enumero las más frecuentes.
- Calcificaciones focales que indiquen litiasis sobre las sombras renales o en trayecto de los uréteres.
- En el cuadrante superior derecho, los cálculos biliares, son radiopacos en el 15-20% de los casos.
- Las pequeñas calcificaciones pélvicas redondeadas son probablemente flebolitos.
- Los ganglios linfáticos mesentéricos calcificados.
- Calcificaciones vasculares, por ejemplo, aorta, arteria esplénica, flebolitos
- Miomas uterinos.
- Granuloma hepático / esplénico.
- Calcificaciones por pancreatitis crónica.
- Granuloma por administración IM de medicación en la región glútea o farmacomas.
O . Organs and Soft Tissues – Órganos sólidos y partes blandas
Las radiografías en general no son el método de elección para evaluar los órganos sólidos, debido a la escasa diferencia de densidad de los tejidos blandos.
Sin embargo, en una radiografía de abdomen, se puede identificar el contorno de los órganos sólidos cuando están rodeados por la grasa intraabdominal, que tiene una menor densidad (se ve más oscura) que la del agua.
Busca el contorno del hígado y el bazo, en el cuadrante superior derecho e izquierdo respectivamente. En un paciente con hepatomegalia el borde inferior del lóbulo derecho del hígado se extiende caudalmente más allá del polo inferior del riñón derecho.
Los músculos psoas se ven como triángulos alargados y simétricos a ambos lados de la columna lumbar, más estrechos en la transición toracoabdominal, más anchos en la cavidad pelviana.
Los riñones se ubican por fuera de los músculos psoas. A veces sólo se logra identificar su polo inferior, el resto queda oculto por la suma de densidades de los órganos vecinos.
No existen criterios confiables para determinar si existe esplenomegalia o nefromegalia. En estos casos, el diagnóstico es subjetivo.
También debes evaluar con cuidado, los tejidos blandos que se encuentran fuera de la cavidad abdominal, como las bases pulmonares y las regiones inguinales, porque pueden presentar hallazgos anormales que podrían referirse como síntomas abdominales.
Las opacidades en las bases pulmonares indican ocupación del espacio aéreo, el primer diagnóstico a descartar será la neumonía. En los niños y en los ancianos, es frecuente que se manifieste con dolor abdominal.
La presencia de aire en las regiones inguinales es un signo de hernia de víscera hueca, la cual podría evolucionar a la incarceración y la isquemia intestinal.
X. eXternal Objects and Artifacts / Objetos y dispositivos extrínsecos
En una radiografía de abdomen se pueden ver numerosos tipos diferentes de cuerpos extraños y dispositivos médicos. Para identificarlos, busca específicamente densidades anormales y procura determinar qué representan. Recuerda que la densidad del metal se asocia siempre a objetos exógenos..
Cuando hayas identificado un artefacto o cuerpo extraño, correlaciona el hallazgo radiológico con los datos en la orden médica o en la historia clínica del paciente, para confirmar su origen. Intenta localizar el objeto con mayor precisión. Por ejemplo, se encuentra en la pared o en la cavidad abdominal.
Lo primero que debes identificar en la radiografía de abdomen son los catéteres y tubos de drenaje. Revisa la historia clínica del paciente para poder establecer si la localización del dispositivo es la correcta. Te dejo aquí una lista de los dispositivos médicos más frecuentes que puedes ver en los pacientes internados:
- Sonda nasogástrica / nasoyeyunal
- Cables de ECG
- Stent esofágico
- EG / ileostomía / tubo de colostomía (y bolsa)
- Tubos de nefrostomía y colecistostomía.
- Stents biliares y urinarios
- Sonda vesical
- Catéter Tenckhoff para diálisis peritoneal.
Busca en la historia clínica del paciente antecedentes de cirugía. En la radiografía de abdomen puedes encontrar:
- Clips quirúrgicos: colecistectomía, gastrectomía, nefrectomía, cirugía pélvica.
- Clips vasculares
- Suturas de anastomosis
- Filtro de vena cava inferior
- Stents aórticos / ilíacos
- Marcadores (anillos) de estudio de tránsito colónico
- Dispositivo intrauterino (DIU)
- Pesario vaginal
- Electrodos de neuroestimulación
- Resultado de iatrogenia (oblitos) o accidentes (por ingestión, etc.).
- Cirugía ortopédica: fusión espinal posterior, barras de distracción, placas y tornillos para fracturas de pelvis, reemplazo total de cadera , dispositivos de fijación del cuello femoral.
Por último, con cierta frecuencia, se observan densidades vinculadas a la ropa y la joyería. Se reconocen con facilidad y estos son algunos ejemplos son:
- Piercing del ombligo / pezón;
- Metal de la ropa, por ejemplo, anillos de metal, cuentas, lentejuelas;
- Objetos de metal en los bolsillos de la camisa o el pantalón;
- Teléfono celular;
- Llaves del auto; encendedor;
- Bolígrafo.
- Remeras estampadas.