Cómo leer una Resonancia Magnética

Introducción 

 

El problema de cómo leer una RM es, probablemente, una de las dificultades más grandes con la que te has encontrado durante tu formación de grado. Incluso durante la práctica asistencial, la lectura de un estudio de RM es quizás la más compleja entre los exámenes de imágenes médicas. 

La Imagen por Resonancia Magnética (IRM) también conocida como Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o simplemente RM, es un método de diagnóstico de alta complejidad. Se trata de una técnica no invasiva, que permite la obtención de imágenes anatómicas y funcionales, de gran resolución espacial y de contraste. Como consecuencia, posee una gran precisión tanto para caracterizar tejidos como para detectar hallazgos patológicos. 

En este artículo te propongo algunos puntos claves que te indicarán cómo leer una resonancia magnética.

 

Aproximación a la imagen 

 

No existe un orden predeterminado para realizar la lectura de un estudio de imágenes por RM. Sin embargo, cuanto más sistemático lo hagas, más sencilla te resultará la tarea y evitarás errores por omisión. A continuación te propongo un listado qué puedes usar, al menos en tus primeras lecturas, para una primera aproximación para leer una Resonancia Magnética

 

1. Identifica la región examinada 

 

El profesional que solicita un estudio de imágenes de RM indicará siempre la región que debe ser evaluada. Por ej.: RM de cerebro, RM de columna lumbar, RM de rodilla derecha, etc. Este es un dato indispensable para la realización del examen.

El motivo del estudio justificará esa elección, por lo que conviene revisar la orden médica y, si es posible, los datos clínicos y los antecedentes inmediatos del paciente. Así podrás focalizar el examen en la zona en la que se sospecha patología. 

Pero cuidado, centrarse demasiado en un órgano o tejido puede conducir a falsos negativos. Para evitar este error, evalúa todas las estructuras visibles en la imagen, podrías detectar una patología oculta o incipiente, ajena al motivo del examen. 

 

2. Determina el plano del corte 

 

En un estudio de RM se obtienen imágenes en los tres planos del cuerpo. Son, en principio, tres: el axial, el sagital y el coronal. En ciertas regiones se pueden programar cortes oblicuos, en alguno de estos planos, para optimizar la visualización de una estructura específica. Por ejemplo, en la RM de hombro, los cortes coronales y sagitales se programan paralelos y perpendiculares, respectivamente, al recorrido del músculo supraespinoso.

 

3. Reconoce la secuencia de pulsos y la ponderación 

 

El siguiente paso es reconocer la secuencia de pulsos y la ponderación en las imágenes de Resonancia Magnética que estás observando. En cada región del cuerpo, el examen de imagen por RM se programa como una serie de secuencias de pulso. Cada una de estas secuencias aporta diferente información sobre los tejidos. 

Existen dos grandes familias de secuencias. 

• Secuencias de eco de espín (SE por las iniciales en inglés).
• Secuencias de gradiente de eco (GRE, FFE). 

La manipulación de los pulsos de radiofrecuencia y los tiempos entre ellos, define la potenciación de la imagen. Básicamente, las imágenes se potencian en T1, T2 y densidad protónica (DP). Los parámetros que valora cada una son diferentes, por lo tanto, también la información que aportan. En cada caso, las características de la imagen son diferentes, lo que te permitirá reconocer cada secuencia. 

Antes de describir las características de la imagen en las principales secuencias, te recuerdo el léxico propio de la RM. 

Las imágenes de RM se presentan, como la mayoría de las imágenes médicas, en una escala de grises. Los distintos tonos de gris representan la intensidad de la señal que emite cada tejido. Por eso, para describir las imágenes, nos referimos a su intensidad de señal. Se dice que un tejido o estructura es hiperintenso cuando su coloración es blanca o gris clara (brilla, tiene más intensidad). En cambio si su coloración es oscura (tendencia al negro) se describe como hipointensa. Para una señal gris intermedia se se usa el término isointensa. 

 

3.1 Secuencias de eco de espín Potenciada en T1

 

La utilidad básica de las imágenes potenciadas en T1 es la de proporcionar un excelente detalle de la anatomía.  

• La grasa aparece con alta intensidad de señal: hiperintensa.
• El agua, como el líquido cefalorraquídeo, se ve de muy baja intensidad de señal: hipointensa. 
• La sustancia blanca del cerebro, por ser rica en lípidos, se ve con mayor señal en relación con la sustancia gris, que tiene una baja señal por su alto contenido de agua. Por lo tanto, las imágenes obtenidas tienen una apariencia similar a un corte anatómico.

Los estudios con contraste intravenoso, se evalúan en secuencia T1. El gadolinio tiene un efecto paramagnético y, en consecuencia, acorta los tiempos de relajación en T1 y T2. Un aumento de la vascularización determina el realce de las estructuras patológicas. Sin embargo, el cambio en la intensidad de la señal en los tejidos qué refuerzan con el contraste, es demasiado sutil en las secuencias ponderadas en T2 para reconocerlos a simple vista. Es por está razón, qué las imágenes poscontraste se evalúan en las secuencias ponderadas en T1.

3.2 Secuencias SE Potenciada en T2 

 

• La grasa muestra una señal de baja intensidad: hipointensa. 
• El líquido, presenta una señal de alta intensidad: hiperintenso. Es útil en la detección de imágenes patológicas que suelen caracterizarse por un aumento en el contenido de agua. 
• En el encéfalo, se observa una inversión en los tonos de grises, respecto a las imágenes evaluadas en secuencia T1. La intensidad de señal de la sustancia blanca es menor (más oscura) que la de la sustancia gris.

3.3 Secuencias SE Potenciada en Densidad de Protones (DP) 

 

• Los líquidos producen una señal intermedia. 
• Escasa diferenciación entre los tonos de la sustancia blanca y la sustancia gris.

Esta secuencia se usaba para caracterizar lesiones de la sustancia blanca, particularmente en los pacientes con esclerosis múltiple. Los focos de desmielinización aparecen hiperintensos a diferencia de los pequeños focos de gliosis por isquemia qué se ven hipointensos. Actualmente se usa con este fin la secuencia FLAIR. 

Sin embargo, ha demostrado ser muy útil en el examen del sistema musculoesquelético. Se aplican pulsos para la saturación de la señal de la grasa, para oscurecer la señal de la médula ósea, que en el adulto es predominantemente hiperintensa por la presencia de tejido adiposo.

3.4 Secuencias de inversión – recuperación (IR)

Técnicamente es una variante de la secuencia de eco de espín. Usando un tiempo de inversión prolongado, se elimina o atenúa la señal de estructuras con alto contenido de agua, como el líquido cefalorraquídeo.

Esta secuencia, potenciada en T2, se conoce como FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery). 

En cualquier región del cuerpo, las alteraciones patológicas con aumento en su contenido de agua o edema se observan hiperintensas. 

En la RM de cerebro, la secuencia FLAIR proporciona una imagen con pobre contraste entre la sustancia blanca y la sustancia gris, con líquido cefalorraquídeo muy oscuro. Su utilidad principal es la de establecer el diagnóstico diferencial de las pequeñas lesiones focales localizadas en la sustancia blanca profunda. 

Con este fin, es conveniente la evaluación comparativa, corte a corte, con las imágenes obtenidas en secuencia T2 SE. Las lesiones con contenido líquido, cómo la dilatación de los espacios de Virchow Robin y las pequeñas lesiones lacunares aparecen hiperintensas en T2 SE y muy oscuras en FLAIR. Por otro lado, los focos de gliosis o desmielinización (esclerosis múltiple), qué también son hiperintensos en T2 SE, siguen siendo brillantes en el FLAIR.

 

3.5 Secuencias con gradiente de eco (GRE, FFE, T2*) 

 

Las imágenes obtenidas tienen muy poca influencia de T1, por lo que la información que se obtiene es potenciada en T2* o de susceptibilidad magnética. 

Es muy sensible a las heterogeneidades del campo magnético causadas por los productos de degradación de la hemoglobina. Esto la convierte en la secuencia favorita para detectar hemorragias en el encéfalo, especialmente en período hiperagudo y crónico. Es capaz de detectar focos de hemorragia subcentímetros.

La adquisición de los datos es muy rápida, por lo qué se usa también en otras regiones del cuerpo. Desde siempre, forma parte de los protocolos de examen de las articulaciones, particularmente en la rodilla donde se usa para evaluar los meniscos. El uso de la RM en el abdomen ha adquirido mayor difusión en los últimos años, y estas secuencias se usan, sobre todo, en la evaluación del hígado y las vías biliares. Te dejo el enlace a un video donde puedes ver imágenes de una RM de abdomen: Body MRI Sequences Made Ridiculously Simple

 

Comprueba la anatomía normal 

 

Recuerda la anatomía normal y su representación en las imágenes de Resonancia Magnética (anatomía radiológica). Obviamente, es primordial que tengas conocimientos de anatomía normal. En cualquier región del cuerpo que estés evaluando, te será útil revisar: 

• Presencia/ausencia (agenesia, ectomía) de órganos y/o estructuras.
• Posición: situs; anomalías congénitas; desplazamientos. 
• Número: en menos o en más. 
• Tamaño: hipoplasia; hipertrofia; atrofia. 
• Morfología: variantes de la anatomía; fusiones parciales o completas, integridad de las estructuras. 
• Estructura interna y señal: por ejemplo la relación corteza/médula en el riñón.
• Simetría: Si las estructuras evaluadas son simétricas, siempre es útil comparar lado con lado buscando asimetrías que puedan representar una anomalía, patológica o no (variantes de la anatomía normal). 
• Modificación con el contraste: debes tener presente que ciertas estructuras refuerzan en condiciones normales. Un ejemplo es la corteza renal, qué muestra un patrón característico de refuerzo, máximo durante la fase arterial. 

Después de repasar todos estos puntos seguro tendrás una idea bastante aproximada de la situación de tu paciente. 

Otra fuente frecuente de falsos negativos es la presencia de artificios de técnica. Es importante que aprendas a reconocerlos para no confundirlos con patología. 

 

Semiología Radiológica

 

En el caso de que reconozcas una lesión en las imágenes de RM, intenta responder a estas tres preguntas: 

1. Dónde se localiza. 
2. Qué aspecto tiene. 
3. Cuáles son las anomalías asociadas. 

 

1 Dónde se localiza. 

Describe la región, el órgano y la localización dentro del órgano (área, lóbulo, segmento, etc.). 

 

2. Qué aspecto tiene 

Deberás revisar: 

• La señal de la lesión en diferentes secuencias, lo que permite deducir su composición, es decir, si es quística o no (rica en proteínas, etc.), sólida, hemorrágica, etc. 
• La morfología de la lesión, que puede ser redonda, ovalada, bien delimitada (por ejemplo, quiste) o con límites imprecisos (cicatriz, lesión infiltrativa) 
• El número de lesiones. Es única o múltiple; sí es múltiple, como se distribuye, es uni o bilateral, es simétrica o asimétrica
• El comportamiento con contraste. 

 

3. Cuáles son las anomalías asociadas 

Identifica las anomalías asociadas a la lesión en el órgano de asiento de la patología y/o en las estructuras adyacentes.

Algunos hallazgos qué se pueden presentar son: edema; aumento del volumen, o por el contrario, la atrofia; colecciones; efecto de masa; esclerosis o lisis ósea.

 

Resumen

 

Con esto llegamos al final de este artículo. Hemos revisado algunos puntos básicos sobre cómo leer una Resonancia Magnética. Siempre es importante conocer al paciente, revisar los datos anagráficos, las circunstancias en las que se realizó el examen, el motivo de consulta y, si es posible, los datos clínicos y la evolución de la patología.

Identificar el plano de corte te ayudará a reconocer las estructuras anatómicas de cada región. Recuerda tus conocimientos de anatomía normal. Definir el tipo de secuencia y la ponderación de la imagen, en base a la señal del líquido y los tejidos (grasa, sangre) te orienta al tipo de evaluación que conviene hacer. En general, las imágenes en T1 son más anatómicas, mientras las ponderadas en T2 son las mejores para identificar anomalías como el edema. El refuerzo, normal o anormal, deber evaluarse siempre en el T1.

Debes ser capaz de reconocer la anatomía normal. A partir de esa base, podrás identificar las alteraciones, sean morfológicas o de señal, de las estructuras evaluadas. Cuando identificas una imagen agregada o anormal, evalúa la semiología radiológica. El análisis de la señal en las distintas secuencias te brinda información sobre el tipo de tejido, en una primera aproximación. En el diagnóstico diferencial, será útil la evaluación de otras características de la imagen como la localización, el número, la distribución y las alteraciones que produce en el propio tejido o en los vecinos.

 

Referencias

 

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