Cómo reconocer una Artritis en la Radiografía de Manos

La radiografía de ambas manos posterioanterior (PA) o frente (F), es el primer estudio de diagnóstico por imágenes qué debes indicar a un paciente que consulta por dolor articular.

La mayoría de las artritis se estudian y clasifican más fácilmente mirando su repercusión sobre las manos. El protocolo de estudio se completa con la radiografía de ambos pies AP.

Se inicia el algoritmo diagnóstico con este protocolo porque se ha demostrado que el pinzamiento y las erosiones que se observan en las radiografías de manos y pies tienen buena correlación con el grado de compromiso en otras articulaciones.

Además, la evaluación radiológica bilateral y comparativa es necesaria para demostrar si el compromiso articular es simétrico o no. Este dato es importante porque contribuye al diagnóstico diferencial de las artropatías.

Cualquiera sea el tipo de artritis, los cambios óseos se desarrollan progresivamente, a lo largo de meses o años. Por eso, no es infrecuente que la radiografía de manos sea normal, si el inicio de los síntomas es reciente.

Hablando específicamente de pacientes con artritis reumatoide (AR), quiero destacar que los cambios típicos en las radiografías de manos PA es uno de los 7 criterios de clasificación de la AR desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología (ACR).

Qué aporta la Radiología

  • Aproximación diagnóstica.
  • Evaluación del daño estructural.
  • Medición de la severidad y progresión.
  • Establecimiento de efectos del tratamiento.
  • Medida objetiva del compromiso articular.

Ventajas

  • Técnica sencilla, accesible y de bajo costo.
  • Fácilmente reproducible, permite la comparación en serie para evaluar progresión.
  • Valoración poliarticular con una sola exposición

Desventajas:

  • Variabilidad de la lectura e interpretación por observadores no entrenados.
  • Alteraciones en la interpretación cuando el estudio es de baja calidad.
  • Ausencia de hallazgos radiológicos específicos en la enfermedad temprana.

Terminología

Antes de comenzar con el tema, quiero aclarar la terminología qué voy a usar para evitar confusiones.

El término artritis significa literalmente inflamación de las articulaciones (arthr = articulación, itis = inflamación). De la semiología básica recordarás que los cuatro síntomas de inflamación son: dolor rubor, calor y tumefacción.

El término incluye numerosas enfermedades y síndromes que pueden producir artritis. Sin embargo, en algunos casos las alteraciones fisiopatológicas no tienen una etiología inflamatoria..  

Para describir la patología articular, prefiero usar en adelante el término Artropatías, ya que Artritis puede induce a pensar en patología inflamatoria.

Clasificación

Las artropatías se pueden dividir en dos grandes grupos según su etiología: degenerativa e inflamatoria.

Entre las artropatías degenerativas, la más frecuente es la osteoartritis o enfermedad degenerativa articular (EDA).  En este artículo voy a usar el término osteoatrosis, para evitar confusiones. Se incluye aquí a una forma especial de artrosis, la denominada artrosis erosiva o inflamatoria.

En el segundo grupo, el de las artropatía inflamatorias, se divide a su vez en artritis simétricas y asimétricas. Entre la artritis simétricas, la de mayor prevalencia es la artritis reumatoide (AR). Entre las artritis asimétricas mencionamos la artritis psoriásica y las artritis microcristalinas.

Abreviaturas

Para terminar con este apartado, transcribo una lista de las abreviaturas que se refieren a las articulaciones de la muñeca y mano.

  • Interfalángicas distales. IFD
  • Interfalángicas proximales. IFP
  • Metacarpofalángicas: MCF
  • Metatarsofalángica: MTF
  • Trapeciometacarpiana:: TMC
  • Mediocarpiana: MC
  • Radiocarpiana: RC
  • Radiocubital distal: RCD

Sistemática de Lectura

Si has leído la Guía paso a paso para interpretar una radiografía osteoarticular, recordarás la sistemática de lectura en cuatro pasos que propongo para la interpretación de las radiografías:

1er paso – Identificación

2do paso – Aspecto general

3er paso – Anatomía radiológica normal

4to paso – Semiología radiológica.

Primer paso – Identificación

Queda establecido que siempre el primer paso es la identificación del paciente.

La lectura de la radiografía de manos comienza, como en todo examen de imágenes, con la verificación de los datos del paciente.

En general, encontrarás los datos filiatorios de paciente en la esquina superior izquierda de la imagen. Inicia con la lectura desde este sector. No te olvides de constatar también la fecha del examen.

Puedes implementar la técnica de la respuesta a la 5 preguntas para no olvidar nada.

  1. Who? – ¿Quién?
  2. What? – ¿Qué?
  3. Where? – ¿Dónde?
  4. When? – ¿Cuándo?
  5. Why? – ¿Porqué?

Si quieres leer más sobre cada una d estas preguntas busca el artículo Guía paso a paso para interpretar una Radiografía en el blog.

Segundo paso – Aspecto General

Como en toda radiografía, es fundamental la calidad de la imagen, para su correcta interpretación.

En la prescripción del estudio debes indicar: radiografía de ambas manos frente o PA. Debes exigir que la imagen radiológica estén incluídos todos los dedos y las muñecas.

La proyección PA es la más útil para la valoración de las lesiones como alteraciones de la alineación, disminución de espacios articulares, erosiones y compromiso de partes blandas.

La proyección de Nogaard es una variante de la proyección PA. Evalúa las manos en su estado normal de reposo.

Se usa para hacer más visible las subluxaciones y las erosiones tempranas en las articulaciones IFP y MCF.

El inconveniente que presenta es qué es difícil reproducir la posición exacta de las manos en sucesivas radiografías.

Tercer paso – Anatomía radiológica normal

Para poder identificar los cambios en la radiografía de manos, debes conocer la imagen normal.

Revisa la anatomía normal de la mano y muñeca en los textos clásicos. Si no los recuerdas, memoriza los segmentos óseos del carpo y las articulaciones del carpo y la mano. Más arriba te dejé un listado con las abreviaturas que usaré en este artículo, regresa atrás para leerla si es necesario.

Como es evidente, cada estructura ósea, tiene su representación radiológica, así como las interlíneas articulares. No es mi objetivo repasar la imagen radiológica normal de la mano, pero puedes acceder a un esquema con anotaciones en Radiopaedia.org.

Cuarto paso – Semiología Radiológica

Los cambios radiológicos que se deben valorar en una radiografía de mano son, en orden de aparición según la evolución de los cambios histopatológicos:

  • Aumento de partes blandas, el más temprano.
  • Mineralización,
  • Espacio articular,
  • Erosión,  
  • Alineación articular.

Teniendo siempre presente que en las artritis inflamatorias los cambios más tempranos son el aumento de las partes blandas y la osteopenia periarticular, voy a cambiar el orden de la lista, para adaptarla a una regla mnemotécnica.

Te recomiendo aplicar esta mnemotecnia, adaptada del original en inglés, cada vez que interpretes una radiografía de ambas manos. Es fácil de recordar y así no pasarás por alto ninguno de los signos radiológicos que debes evaluar.

A: Alignment. Alineación

B: Bone mineralization. Mineralización del hueso.  

C: Cartilage Loss. Espacio articular.

D: Distribution. Distribución.

E: Erosions. Erosiones / geodas

S: Soft Tissues. Partes Blandas.

En cada artropatía podrás identificar estos cambios, combinados de una forma característica, que te orientará en el diagnóstico diferencial.

Describiremos los principales hallazgos radiológicos en las artropatías más frecuentes: osteoartrosis (OA), artritis reumatoide (AR), mencionando las variantes en otras entidades menos frecuentes.

A: Alignment. Alineación

Busca anomalías de la congruencia articular y de la movilidad.

Las laxitudes se deben a anomalías del tejido conectivo que permiten una mayor amplitud del movimiento, o a lesiones de los elementos estabilizadores.

Las incongruencia pueden ser parciales o completas.

  • Las incongruencias parciales o subluxaciones, son típicas de la AR
  • Las pérdida completa de la congruencia o luxaciones, pueden ser de origen traumático, displásico, o por anomalías del desarrollo articular.

Puedes encontrar limitaciones de la movilidad o rigideces, en la enfermedad avanzada. Las actitudes en flexión o extensión son propias de lesiones que bloquean la articulación desde el interior o secundarias a retracciones de las partes blandas que mantienen dicha actitud.

Dentro de las incongruencias articulares se incluyen las protrusiones o aumentos de la profundidad articular en relación con fenómenos degenerativos por sobrecarga o por debilidad del hueso que sufre un hundimiento con presión normal.

B: Bone mineralization. Mineralización ósea.  

Para evaluar subjetivamente la mineralización ósea, observa la diáfisis del 3er MTC. Si la suma de las corticales es la mitad del grosor del hueso, la mineralización es normal.

La desmineralización del hueso subcondral ocurre en cualquier articulación que tenga dolor, hinchazón e hiperemia. La distribución yuxtaarticular le dá en la radiografía un aspecto de “osteopenia en banda”. Es el segundo signo más precoz (el primero es el aumento de partes blandas) de AR.

Otra causa de desmineralización es la inmovilización prolongada por rigidez o traumatismo articular, con pérdida de la trabeculación ósea yuxtaarticular.

La mineralización normal en una artritis indica que no existe hiperemia y, probablemente, tampoco historia de dolor asociado. Es útil que recuerdes cuáles son las artropatías que no suelen asociarse con desmineralización.

  • Osteoartrosis.
  • Enfermedad por Depósito de Pirofosfato de Calcio.
  • Gota.

El aumento de la densidad ósea es otro signo habitual de las artropatías.

En localización subcondral es secundaria a fenómenos reactivos o de defensa del hueso ante agresiones, como disminución del espesor del cartílago o la sobrecarga (estrés) articular.

La formación de osteofitos es una manifestación particular del aumento de densidad. Representa un intento del hueso de aumentar la superficie articular para “repartir” la carga que soporta.

La disminución del espacio articular, la esclerosis ósea subcondral y la presencia de osteofitos son hallazgos característicos de la osteoartrosis.

Un aumento de densidad puede ser la expresión de una reacción perióstica en las áreas cercanas a la articulación, por fenómenos reparativos secundarios a una destrucción inflamatoria de la articulación.

C: Cartilage Loss. Espacio articular

El cartílago articular normal es radiotransparente. Los cambios patológicos en el cartílago se manifiestan en las radiografías a través de signos directos o indirectos. Un signo directo es, por ejemplo, la calcificación del cartílago, frecuente en la osteoartrosis y en la artritis por depósito de cristales de pirofosfato de calcio.

Un hallazgo frecuente en las artropatías es la reducción del espacio articular o pinzamiento. Este es un signo indirecto que indica una disminución del espesor del cartílago, que puede ser focal o generalizado.

  • Si el pinzamiento es uniforme o simétrico, considera las artritis inflamatorias y por depósito de cristales entre los diagnósticos.
  • Cuando la disminución es irregular o asimétrica, los diagnósticos diferenciales deben incluir a la osteoartrosis y la artritis séptica.

El espacio articular puede estar conservado en la gota.

Un aumento del espacio articular es poco frecuente. En general, indica un aumento del volumen del líquido intraarticular (sinovial o hemático), o la presencia de tejido sólido (hiperplasia sinovial, cuerpos libres). Debes plantear entre los diagnósticos diferenciales una artritis séptica, en primer término.

También puede ser secundario a fenómenos de reabsorción del borde óseo, como ocurre en algunas artropatías inflamatorias.

D: Distribution. Distribución.

La simetría de las lesiones suele ser útil para el diagnóstico diferencial de las artropatías.

La osteoartrosis y la AR se describen clásicamente como bilaterales y simétricas. Sin embargo, las excepciones son bastante frecuentes, por lo que probablemente sólo en el 80 a 90% de los casos existe simetría bilateral.

En términos generales, puedes orientar el diagnóstico diferencial de las artropatías más frecuentes observando la distribución de las articulaciones comprometidas.

En la osteoartrosis primaria (idiopática) generalmente están afectadas las articulaciones IFD de la mano, la 1a articulación carpometacarpiana y la trapecio-escafoidea de la muñeca. Ocasionalmente puede comprometer a las articulaciones IFP.

Cuando la osteoartrosis es secundaria a traumatismo, infección u otra artropatía, cualquier articulación puede ser comprometida.

La AR tiende a afectar las articulaciones IFP y MCF de la mano y todos los compartimentos principales de la muñeca.

La enfermedad de depósito de pirofosfato de calcio  afecta inicialmente la articulación radiocarpiana en la muñeca. También es frecuente el compromiso de las articulaciones MCF de la mano.

E: Erosions. Erosiones/geodas

Las erosiones óseas son pérdidas circunscritas de la estructura ósea.

En las geodas o quistes por hiperpresión, el líquido sinovial entra en el hueso subcondral a través de lesiones o fisuras condrales. Son características de la osteoartrosis.

Las erosiones pueden ser periarticulares, como en la gota, o intraarticulares, como en las artritis inflamatorias.

Los cambios inflamatorios más tempranos en cualquier artropatía inflamatoria se producen en el margen radial de la base de las falanges proximales y los metacarpianos.

Para el diagnóstico diferencial, es útil definir la localización de las erosiones:

  • Marginal: Artritis inflamatorias.
  • Central: Osteoartrosis.
  • Periarticular: Gota.

Las erosiones pueden presentar una morfología característica en algunas patologías, orientando hacia su etiología:

  • Deformidad en “lápiz en copa”: Artritis psoriásica.
  • Erosiones en “orejas de ratón” Artritis psoriásica.
  • Erosiones en “gaviota”: Osteoartritis erosiva.

S: Soft Tissues. Partes blandas

Cómo mencionábamos antes en este artículo, el aumento de las partes blandas que rodean a la articulación es el signo radiológico más temprano de AR. Por eso, es el primer signo que debes buscar en la radiografía de manos.

El aumento de volumen de las partes blandas puede ser causado por edema o hiperplasia de la sinovial o de los tejidos que rodean a la articulación.

La disminución del volumen se debe generalmente a la atrofia consecuencia de rigidez e inmovilización prolongada.

En la AR y la fiebre reumática se pueden ver nódulos subcutáneos..

Otro posible hallazgo en partes blandas son las calcificaciones focales. Pueden localizarse en el  cartílago articular o en las estructuras articulares y periarticulares. Se producen por metaplasia, cartilaginosa u ósea de las partes blandas o por depósito de calcio.

En este grupo se incluyen también las alteraciones por hipodensidad en el interior de la articulación. Pueden deberse a la existencia de fenómenos de vacío, que aparece en relación con la tracción forzada de la articulación, frecuente en niños y pacientes con laxitud de tejidos.

Otra causa de hipodensidad en el espacio articular es la existencia de gas, producido por la degradación de las proteínas en la enfermedad degenerativa articular, o por infecciones anaerobias.

Repasamos

Para fijar los conceptos que describimos hasta ahora, te invito a ver este video, que puedes encontrar en nuetro canal de YouTube.

Resumen

Cuándo llega a tu consultorio un paciente con clínica de compromiso articular, el primer examen qué debes indicar es una radiografía de ambas manos en proyección frente o PA. Sí sospechas una artritis reumatoide es conveniente solicitar además la radiografía de ambos pies frente.

En pacientes con diagnóstico de AR, la radiografía de manos se usa además para evaluar la progresión de la enfermedad.  Es uno de los 7 criterios de clasificación de la AR desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología.

Recuerda que en estadíos temprano de la enfermedad articular las radiografías de manos pueden ser normales.

Las artropatías se manifiestan en la radiografía de manos por una serie de signos radiológicos que se pueden resumir en la siguiente mnemotecnia:

A: Alignment. Alineación

B: Bone mineralization. Mineralización del hueso.  

C: Cartilage Loss. Espacio articular.

D: Distribution. Distribución.

E: Erosions. Erosiones / geodas

S: Soft Tissues. Partes Blandas.

El orden de estos hallazgos se ha adaptado para configurar la regla mnemotécnica, sin embargo, recuerda que los cambios más tempranos se observan en las partes blandas y en la mineralización ósea.

Estos hallazgos se presentan en distintas combinaciones en las artropatías, lo cual es útil para establecer el diagnóstico diferencial.

La distribución del compromiso articular en muñecas y manos es uno de los datos más importantes que debes tener en cuenta. Se resumen en la tabla 1.

Para recordar:

  • La presencia de osteofitos, esclerosis ósea y quistes subcondrales y la ausencia de características inflamatorias como las erosiones sugieren osteoartrosis.
  • Las artritis inflamatorias se caracterizan por erosiones óseas, osteopenia, aumento de partes blandas y pérdida uniforme del espacio articular.
  • Sí estos cambios afectan sólo a una articulación, sospecha una artritis infecciosa.
  • La inflamación articular múltiple en una distribución proximal en las manos o los pies sin proliferación ósea sugiere artritis reumatoide.
  • La inflamación articular múltiple en una distribución distal en manos o pies con proliferación ósea sugiere una espondiloartropatía seronegativa, como artritis psoriásica, artritis reactiva o espondilitis anquilosante.

Bibliografía

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