La Resonancia Magnética (RM) de cerebro es un método de diagnóstico de alta complejidad, que se usa para evaluar una serie de afecciones neurológicas.
En este artículo te presento un método para analizar las imágenes de RM de cerebro.
Cuando el examen es normal, será fundamental conocer las imágenes de anatomía radiológica del cerebro en este método.
Por otro lado, si existe alguna anomalía, podrás orientar el diagnóstico interpretando la semiología radiológica en RM.
¡ATENCIÓN!
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Introducción
Indicaciones
- Confirmación de accidente cerebrovascular.
- Evaluación del tumor intracraneal.
- Cefalea crónica.
- Síndrome convulsivo.
Ventajas
- Evaluación multiplanar del cerebro.
- Imágenes excepcionalmente detalladas del cerebro.
- Diferentes secuencias permiten evaluar diferentes patologías.
- Sin radiación ionizante (especialmente importante en niños)
Limitaciones
- Investigación mucho más larga (20-40 minutos).
- menos disponible (lista de espera más larga)
- los pacientes pueden ser claustrofóbicos
- Contraindicado en pacientes con algunos implantes metálicos.
- La mayoría de los marcapasos no son compatibles con MRI.Introducción
Primera aproximación a la RM de cerebro
Cómo en cualquier examen médico,el primer paso obligado es revisar los datos del paciente para constatar que los resultados de las pruebas que tienes en tus manos son suyos realmente. Verifica los datos filiatorios del paciente.
El segundo paso es definir si la calidad del estudio es adecuada para evaluar con certeza las imágenes obtenidas. Revisa el protocolo del estudio y asegúrate de que los planos y las secuencias que se usaron son suficientes. Identifica posibles artificios y evalúa la posibilidad de corregirlos.
A continuación te describo brevemente esta primera aproximación a la RM de cerebro. Si quieres leer más te recomiendo el post “Cómo interpretar las imágenes de Resonancia Magnética” donde encontrarás una descripción más extensa.
Identificación del paciente
En el análisis de todo examen de imágenes el primer paso obligado es la confirmación de los datos del paciente. Los encontrarás, en general, en la esquina superior izquierda de la imagen (slice) o de tu monitor, si el soporte es digital.
En ciertas situaciones, tendrás las imágenes a disposición, sin acceso a la historia clínica del paciente. En este caso, ciertos datos del paciente serán de gran ayuda para formarte una idea del contexto clínico general. La edad, el sexo y el Servicio en el que ingresó o está internado, suelen estar consignados y son sumamente útiles.
Te he presentado en otros artículos el método de las 5 preguntas. Puedes usarlo también en la primera aproximación a las imágenes de RM de cerebro. Si no las conoces aún, estas son las 5 preguntas:
- Who? ¿Quién? Nombre y apellido del paciente, eventualmente DNI, número de historia clínica, fecha de nacimiento.
- What? ¿Qué? Que tipo de estudio es. Define la región evaluada, la posición del paciente, la proyección radiográfica. Que información necesitas. Debes confirmar o descartar una patología.
- Where? ¿Dónde? Donde se realizó la radiografía. Se tomó en la sala de urgencias, en quirófano, o es un paciente ambulatorio.
- When? ¿Cuándo? Cuando se hizo el estudio. Identifica la fecha de realización de la radiografía.
- Why? ¿Por qué? Porque se le indicó el estudio al paciente. Indaga el contexto clínico general del paciente y el motivo de la solicitud del examen.
Calidad del Estudio
Ya te he comentado que la calidad técnica de un examen de imágenes médicas es fundamental para su correcta interpretación.
En una RM de cerebro debes evaluar, en primer lugar, si el protocolo del estudio es suficiente.
Además, debes conocer y detectar artificios técnicos que pueden perjudicar la calidad de las imágenes.
Protocolo de RM de Cerebro sin contraste
En los estudios de RM conviene revisar si el protocolo de estudio está completo, según la región evaluada.
En la RM de cerebro, el protocolo estándar es el siguiente:
- Secuencia T1 FSE o T1 MPRAGE (gradiente de eco) en planos axial, sagital y coronal..
- Secuencia T2 FSE en el plano axial.
- Secuencia FLAIR en el plano axial.
- Secuencia de Difusión (DWI y ADC) en el plano axial
- Secuencia de susceptibilidad magnética (SWI) o T2 * en el plano axial.
- Si se ha solicitado el examen con contraste, se repite la secuencia T1 en el plano axial, luego de administrar en gadolinio EV al paciente.
Para áreas específicas como los conductos auditivos internos, la hipófisis, el sistema arterial y venoso, es necesario utilizar protocolos diferentes.
Si has detectado una alteración, es probable que debas indicar al paciente un estudio dirigido. El protocolo habitual de RM de cerebro puede no ser suficiente para caracterizarlos. Conviene en estos casos reevaluar al paciente, agregando secuencias y/o planos de examen. Considera también la utilidad de evaluar el comportamiento de la imagen con contraste.
Artificios
Existen numerosos artificios y artefactos en RM.
Es importante que los conozcas para poder identificarlos en las imágenes. De esta forma evitarás una interpretación errónea, al confundirlos con patologías inexistentes. Por otro lado, pueden degradar la calidad de las imágenes obtenidas y dificulta la evaluación de las estructuras subyacentes.
Muchos artificios pueden evitarse o reducirse a su mínima expresión modificando distintos parámetros técnicos del examen. Mejorando la calidad de las imágenes tendrás datos más precisos para llegar al diagnóstico.
Aquí te dejo una lista de los artificios más frecuentes en RM:
- Artificio de movimiento (ghosting)
- Artificio de envolvimiento (aliasing)
- Artificio de truncamiento (truncation)
- Artificio de desplazamiento químico (chemical shift)
- Artificio de susceptibilidad magnética (magnetic susceptibility)
- Artificio de repliegue (wrap arround)
- Efecto de volumen parcial
- Artificio de flujo.
Análisis de las Imágenes
En la evaluación de la RM de cerebro debes ser capaz de:
- Reconocer la anatomía normal en las imágenes.
- Identificar hallazgos que indican patología.
A continuación te voy a describir cada uno de estos temas con mayor detalle.
Anatomía Radiológica
Frente a una RM de cerebro, la primera pregunta qué deberías plantear es si se trata de un examen normal. Para responder a esta pregunta, es necesario que incorpores conocimientos de neuroanatomía.
La descripción detallada del aspecto de las estructuras normales y sus variaciones fisiológicas con la edad del paciente excede los propósitos de este artículo. En la literatura específica encontrarás material abundante sobre el tema.
Si eres pediatra, te recomiendo el libro en línea de la Dra. Mary A. Rutherford, MRI of the Neonatal Brain.
Lo que te voy a describir a continuación es una adaptación del video educativo Acute Brain Imaging – The 3 Slice Method del Dr. James Smirniotopoulos. Si bien es un análisis simplificado de la anatomía, te permitirá definir rápidamente si existe alguna alteración en el encéfalo o en los espacios de LCR.
La propuesta es ubicar 3 cortes axiales en la TC de cerebro, para evaluar la anatomía normal y detectar alteraciones. Lo voy a trasladar a los cortes axiales de la RM.
Los niveles a evaluar son:
- Nivel del Tronco del Encéfalo (Fig. 1): cisterna supraselar, astas temporales de los ventrículos laterales y IV ventrículo.
- Nivel de los Ganglios Basales (Fig. 2):
- Astas frontales de los ventrículos laterales; III ventrículo; cisterna de la lámina cuadrigémina.
- Ganglios Basales: Cabeza de los núcleos caudados; los núcleos lenticulares; los tálamos a ambos lados del III ventrículo.
- Nivel de los Ventrículos Laterales (Fig. 3) ambos ventrículos laterales y el septum pellucidum en la línea media. Parte de los núcleos caudados se visualiza adyacente a la pared lateral de los ventrículos.
Las imágenes potenciadas en T1 son las que reflejan con mayor precisión la anatomía. Te recomiendo que comiences la evaluación en las imágenes obtenidas con esta secuencia en el plano axial.
Sin embargo, es de buena práctica revisar todas las secuencias en el mismo corte del plano axial. Con un protocolo de examen básico, tendrás, además del T1, una secuencia T2 y un FLAIR.
En cualquier plano y en todas las secuencias (pero sobre todo en T1) debe ser evidente la diferencia de intensidad de señal entre las sustancias gris y blanca.
Conviene tener en mente un orden para la evaluación y descripción de los hallazgos. Aquí te propongo un método, que puedes adoptar tal cuál o modificarlo según tu criterio.
Parénquima
El detalle anatómico que muestran las imágenes de RM es mayor al que puedes ver en la TC. Sin embargo, para una primera aproximación, considero suficiente una evaluación más general de la anatomía.
Para simplificar tu tarea, puedes implementar un sistema de lectura:
- Avanza de anterior a posterior.
- Compara ambos lados, derecho e izquierdo, del cerebro, ya que ello hace que las anomalías resulten más evidentes.
- Evalúa la corteza recorriendo la superficie del encéfalo en el sentido de las agujas del reloj.
Siempre verifica la posición de la línea media. El desplazamiento de las estructuras de la línea media indicará el aumento del volumen de una región del encéfalo. Puede ser causado por la presencia de edema del parénquima, tumor o colecciones hemáticas o infecciosas.
Espacios de LCR
Verifica que sean visibles, conservando su tamaño y morfología:
- Los surcos subaracnoideos corticales
- Las cisternas basales y silvianas
- Los ventrículos
Ten presente que la señal del LCR será diferente según la secuencia en qué están ponderadas las imágenes. Se verá blanco en las imágenes ponderadas en TE y gris oscuro o negro en secuencias ponderadas en T1 y FLAIR.
Cuando identifiques un cambio en la señal normal del líquido, debes compararla en las distintas secuencias para poder aproximar un diagnóstico.
En caso de sospechar la presencia de material hemático, recuerda que la intensidad de la señal evoluciona según el estado de la hemoglobina en la sangre (tabla 1). En estadío agudo ayuda mucho mirar la secuencia FLAIR, donde las sangre se ve hiperintensa.
Cráneo y estructuras óseas
Aunque la TC es el mejor método para evaluar las estructuras óseas, las anomalías del cráneo pueden detectarse también en las imágenes de RM.
Las tablas interna y externa, son característicamente hipointensas en todas las secuencia, por la presencia de calcio.
Las lesiones expansivas, líticas o escleróticas se pueden identificar en todas las secuencias. También será evidente una remodelación asociada a un tumor. Por otro lado, reconocer una solución de continuidad es más difícil que en la TC.
Partes blandas
En pacientes que ingresan por traumatismo, es frecuente encontrar colecciones hemáticas de partes blandas. Por ejemplo, el hematoma subgaleal, subperíóstico (cefalohematoma) o en el celular subcutáneo.
Otros hallazgos incluyen alteraciones la intensidad de señal de los planos cutáneo y subcutáneo, de etiología inflamatoria, tumoral o quirúrgica. Si identificas una colección, comparar la señal en las distintas secuencias puede ayudarte a identificar su composición. (Tabla 2)
Semiología Radiológica
Una lesión se traduce en:
- Una alteración de la señal y/o de la morfología de las estructuras normales.
- En la aparición de una estructura anormal agregada, parenquimatosa o extraparenquimatosa.
Resulta siempre de utilidad comparar ambos lados, derecho e izquierdo, del cerebro, ya que ello hace que las anomalías resulten más evidentes.
El diagnóstico diferencial puede establecerse a través de la evaluación de varios elementos, que analizaremos a continuación de una manera sistemática.
Localización de la lesión
Estableciendo la localización de la lesión tendrá una idea de dónde se originó, acortando la lista de los diagnóstico diferenciales.
Es importante determinar si la imagen es intra-axial o extra-axial. Una vez determinada su localización intra-axial o extra-axial, podrás inferir a expensas de qué estructura se ha desarrollado la lesión. Esta información proporcionará una orientación etiológica de vital importancia.
Las lesiones intraaxiales se desarrollan, según los casos, a partir de la sustancia blanca, los núcleos grises, el córtex o diversos compartimentos.
Las lesiones extraaxiales pueden desarrollarse a partir de los vasos sanguíneos, las meninges, los nervios craneales, los ventrículos, la pared ósea o las partes blandas superficiales.
Sin embargo, el origen de la lesión puede ser difícil de precisar cuando es voluminosa o cuando se encuentra entre dos compartimentos.
Lesión intraparenquimatosa (o intra-axial)
Una lesión intraaxial puede estar localizada en la sustancia gris o en la sustancia blanca del encéfalo.
La lesión está rodeada de parénquima en todas las proyecciones.
- Aparece en ángulo obtuso con respecto al parénquima cerebral.
- No se altera la orientación de los surcos corticales o cerebelosos alrededor de la lesión.
- La corteza se observa expandida o edematosa.
Lesión extraparenquimatosa (o extra-axial)
Aunque son intracraneales, las lesiones extra-axiales, no se originan en el tejido cerebral. No hay barrera hematoencefálica, por lo tanto la mayoría realza de forma homogénea.
Estas son las características de la imagen que te permiten reconocerlas:
- La lesión aparece en un ángulo agudo con respecto al parénquima cerebral.
- La corteza se encuentra íntegra o retraída hacia la sustancia blanca.
- Los surcos subaracnoideos están deformados y desplazados.
- Una banda de LCR separa la lesión del parénquima.
- Amplia base de implantación dural.
Lesión Intraventricular
Las lesiones intracraneales pueden localizarse, además, en el interior del sistema ventricular. Asientan con mayor frecuencia en los ventrículos laterales. Una masa en el atrio de uno o ambos ventrículos laterales suele tener su origen en los plexos coroideos.
Para estar seguro de que la la lesión en intraventricular debes buscar las paredes del ventrículo. Si la masa se encuentra en la cavidad ventricular, el epéndimo debe rodearla por fuera.
Caracterización de la lesión
Debes analizar las siguientes características de la lesión:
- El número: única o múltiple.
- La morfología: redonda, ovalada, con borde bien o mal definido.
- La intensidad señal de la lesión en diferentes secuencias, lo que permite deducir su composición (tabla 2)
Es de buena práctica evaluar una imagen en al menos dos planos para confirmar que la lesión realmente existe. Tendrás una mejor idea de su morfología.
Para determinar su tamaño, es importante medir la imagen en los tres ejes del espacio, en el corte en el que presenta sus mayores diámetros.
Presencia anomalías asociadas
Estas anomalías pueden formar parte del proceso lesional, por lo que es necesario analizar también su aspecto.
Edema
El edema presenta con hipointensidad poco marcada en secuencias T1, e hiperintensidad en T2 y en FLAIR. Puede rodear a un absceso, un tumor o un infarto cerebral agudo.
La distribución del edema puede servir de orientación para establecer el diagnóstico.
Si predomina en la corteza el edema es citotóxico, con pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca. La lesión que lo provoca suele ser isquémica, o en ocasiones tumoral o infecciosa.
En cambio, si predomina en la sustancia blanca el edema es vasogénico, acentuando así la diferencia de señal entre ésta y la corteza. La causa es, con frecuencia, una lesión expansiva de crecimiento rápido (metástasis, absceso, etc.). La morfología en “dedos de guante” es característica.
Si el edema es periventricular, indica una reabsorción transependimaria del LCR. Debes pensar en un bloqueo del sistema ventricular, por ejemplo, por un tumor de la fosa posterior.
Atrofia local
La atrofia local es un signo muy sugestivo de cambios cicatrizales asociados a una lesión, aunque poco específico.
Suelen aparecer asociadas anomalías morfológicas y anomalías de señal:
- Dilatación de cisternas, surcos corticales, ventrículos,
- Adelgazamiento cortical
- Signos de gliosis en la sustancia blanca, con señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2..
Alteraciones óseas adyacentes
Aparecen como complicación de procesos agresivos localizados cerca de la base o la bóveda craneales. Pueden desarrollarse a partir de estas estructuras por lisis, erosión o condensación ósea, o engrosamiento.
A menudo estas modificaciones están asociadas a alteraciones meníngeas como engrosamiento o captación de contraste.
Más raramente, puedes encontrar afectación de los tejidos blandos subcutáneos o extracerebrales.
Efecto de masa y hernias cerebrales
El efecto de masa es con frecuencia consecuencia de una lesión tumoral con edema asociado. También se observa en el infarto cerebral en período subagudo de evolución, cuando la lesión es extensa.
Suele provocar una compresión y una deformación de las estructuras adyacentes e, incluso, una herniación cerebral.
Una hernia cerebral es el paso de parénquima cerebral por una apertura dural fijada y rígida o por un agujero de la base craneal.
Este paso del parénquima cerebral puede tener lugar:
- Hernia subfalcial, por debajo de la hoz del cerebro. La línea media y el sistema ventricular están desviados, y el ventrículo ipsilateral a la lesión se encuentra colapsado.
- Hernia del lóbulo temporal hacia el interior de la hendidura cerebral de Bichat. El borde libre de la tienda del cerebelo se encuentra comprimido, al igual que el tercer ventrículo, la arteria cerebral posterior ipsilateral y el pedúnculo cerebral.
- Hernia del culmen cerebeloso (ascendente o descendente) a través del foramen de Pacchioni. Se produce en las lesiones de la fosa posterior. Provoca una compresión de los pedúnculos cerebrales, con riesgo de infarto cerebral posterior por compresión arterial y de hidrocefalia por compresión del acueducto.
- Hernia de las amígdalas cerebelosas a través del foramen Magno. El riesgo más importante es el paro cardiorrespiratorio por compresión del bulbo raquídeo.
Resumen
Para cubrir los diferentes estilos de aprendizaje, me gusta dejar en cada post un video con el resumen del tema, al que podrás acceder también en el canal de YouTube de Radiología 2.0
Resumen
Repasemos la sistemática de lectura de una RM de cerebro paso por paso:
- Identificación del paciente – Las 5 preguntas
- Calidad del estudio
- Evalúa si el protocolo de examen es suficiente. Ten en cuenta que pueden agregarse secuencias diferentes o administrar contraste al paciente para mejorar las posibilidades diagnósticas.
- Reconoce las imágenes de artificios técnicos que pueden confundirse con patología u ocultar imágenes agregadas.
- Recuerda la anatomía normal en las imágenes de RM del cerebro. Establece una secuencia de evaluación para evitar errores por omisión:
- Parénquima: comparación lado a lado y estructuras de la línea media.
- Espacios de líquido LCR. Contenido, morfología, posición y tamaño.
- Cráneo y otras estructuras óseas.
- Partes blandas de la cabeza.
- Si existe una imagen agregada, evalúa sus características semiológicas para reducir los diagnósticos diferenciales.
- ¿Es una lesión intra o extra axial? Intenta identificar dónde se origina.
- Evalúa la morfología, el tamaño y la señal en las distintas secuencias para deducir la composición del tejido.
- Identifica anomalías asociadas, como edema, efecto de masa, atrofia, alteraciones óseas.
Te dejo el enlace a una lista de comprobación que puedes descargar en tus dispositivos o imprimirla para tenerla a mano en tu lugar de trabajo.
En este artículo te he presentado una primera aproximación a las imágenes de RM del cerebro. Te será útil para una descripción general sí identificas una anomalía en el estudio.
En próximos artículos me ocuparé de los temas más específicos como tumores, isquemia y hemorragia intracraneal.
Te invito a dejar tu comentario si alguno de estos temas te preocupa particularmente. Así podré ayudarte con mayor eficiencia. También puedes contactarme a través de las redes o al email info@radiologia2cero.com
Para saber más
Aquí te dejo los recursos que he usado para redactar este artículo. En algunos encontrarás el enlace que te lleva a la publicación, si el acceso es libre en la web.
- Héran F y Lafitte F. RM Guía práctica en Neurorradiología. 2009. Elsevier España. Barcelona, España.
- Radiopaedia.org MRI brain (summary). Dr Yuranga Weerakkody and Dr Derek Smith et al. Disponible en línea en https://radiopaedia.org/articles/mri-brain-summary?lang=us
Hola, estoy preocupado porque acabo de recoger el informe (con el CD de las imágenes). Se lee: a) «Leve dilatación de los espacios subaracnoideos de la convenidas a predominio frontoparietal bilateral, acorde al grado de ensanchamiento del sistema ventricular supratentorial».
Lo demás, normal.
b) Quiste de retención mucosa en el receso alveolar del seno maxilar izquierdo. Ocupación de algunas celdillas etmoidales posteriores izquierdas».
¿Es benigno? ¿Hay que realizar más exploraciones? ¿Hay que intervenir quirúrgicamente? ¿Existe tratamiento farmacológico para mí caso?
¿Entraña peligro vital?
Otras consideraciones que te agradecería: estoy angustiado, preocupado y con mucha incertidumbre hasta que me vea en consulta la neuróloga.
Muchas gracias por todo lo que puedas indicarme al respecto (lo explicitado o transcrito del informe radiológico de la RMG CEREBRAL O CRANEAL?
Con mi gratitud, Carlos Arconada
Buenas tardes José Carlos! Como se puede leer claramente en la página de Inicio del sitio, en Radiología 2.0 no se brindan servicios de consultoría. Es un sitio de formación para profesionales de la Salud. Sería una mala praxis médica si te doy una opinión sin ver las imágenes, además de no estar legalmente habilitada para ello. Sólo para que no desesperes, en las palabras que transcribes, no se describen signos de malignidad.
Saludos cordiales,
Silvana
que significa en conclusion Rm del encefalo muestra dos realces pseudondulares anivel de ambos lobulos occipitales segun descripcion
Hola Rosmery.
Es la descripción de las imágenes que el especialista está viendo. Para más datos tendrás que consultarlo con tu médico.
Saludos,
Silvana
Hola quería saber que significa (se aprecian aisladas lesiones de sustancia blanca supratentorial)inespecíficas por tu número y grupo de edad,)gracias un saludo
Hola Ester! En este sitio no se reciben consultas médicas. De todas formas el informe de tu consulta sería «acorde a la edad del paciente».
Saludos!
Silvana
Buen artículo.
Me gustó mucho.
me podria decir como se llama el estudio para verle cuero cabelludo
Hola Lorena! No entiendo tu pregunta. Quizás deberías consultar con un médico dermatólogo.
Saludos cordiales,
Silvana
Hola quería saber que significa ausencia de resfuerzos anomalos tras la administración de contraste endovenoso
Gracias
Hola Verónica! Significa que solo reforzaron las estructuras normales.
Saludos,
Silvana
Hola quisiera saber que significa que todas las imágenes aparezcan con el escrito de …CON PERDIDA?
( resonancia con contraste y angio de cerebro
Hola Yasna! La leyenda «con perdida» aparece en la imágenes que son descargadas desde el sistema de PACS, para fines no diagnósticos (por ej. para presentarlas en un ppt o en la web). Le indica al usuario que puede haber pérdida de la calidad, por ejemplo menor resolución, que en la imagen original.
Saludos,
Silvana
Quiere decir esto necesariamente que algo esté mal ??O sólo se debe a la claridad de imagen .
Me refiero a la palabra con perdidas
Hola Marta! Si te entiendo bien, no tiene nada que ver con el diagnóstico. Tendrías que consultarlo con un especialista personalmente.
Saludos!
Hola, excelente revision y super explitico todo. Tengo una duda : ¿ diferencia entre T1 Y T2 ? saludos
Quise preguntar, indicaciones para T1 Y T2. slds
Hola Andrea!
No hay indicaciones para T1 y T2. Una RM de cualquier área del cuerpo que se quiere evaluar siempre se estudia en varias secuencias. Entre esas secuencias, se incluye siempre un T1 y un T2. Comparando la señal de os tejidos en las distintas secuencias se obtiene información sobre la naturaleza de los mismos. Por ejemplo: blanco en T1, gris oscuro en T2 es grasa; gris oscuro en T1, blanco en T2 es líquido.
Saludos,
Silvana
la conclusión de la resonancia de mi hijo es
leve hiperintensidad en t2 y flair de la sustancia blanca periventricular, en particular periatrial de carácter secuelar.
Quisiera saber que significa
Hola Aleja!
Este es un sitio con finalidad educativa para profesionales de la Salud. No se reciben consultas particulares.
Te recomiendo que consultes con un especialista en imágenes, llevando la RM de tu hijo, para aclarar tus dudas.
Saludos,
Silvana
Hola quería saber que significa presencia de arteria trigeminal persistente izquierda como variante anatómica y aspecto hipoplasico de la arteria comunicante posterior homolateral en resonancia de cabeza? Es normal eso?
Hola Marisol! Son variantes de la anatomía normal. Saludos!
Dra. Silvana Ciardullo, excelente su presentación sencilla y muy clara, muchas gracias.
que significa que en fosa posterior impresiona las imagenes agregadas en resonancia magnetica de encefalo.Gracias
Hola Claudia! Cuando se informa una imagen agregada, es algo que no es parte de la anatomía normal, en este caso de la fosa posterior. Puede ser debido a una patología, pero no siempre es así.
Excelente. Muy claro y util.