Las lesiones por trauma físico del sistema musculoesquelético son el motivo de ingreso más frecuente en los servicios de urgencia. En estos pacientes, la radiografía simple es el primer método de diagnóstico que se indica para su evaluación.
El estudiante de Medicina y el médico general deben estar familiarizados con la terminología utilizada en la descripción de las imágenes radiológicas de las lesiones del sistema osteoarticular, para facilitar la comunicación con otros profesionales en la atención del paciente.
El primer término qué voy a definir es Fractura.
Una fractura es la pérdida completa o incompleta en la continuidad de la estructura ósea (hueso, cartílago o ambos). En general, se asocian diferentes grados de daños a los tejidos blandos circundantes, incluyendo el riego sanguíneo.
Consideraciones clínicas
Para interpretar correctamente las imágenes de cualquier paciente, es importante conocer su historia clínica.
En un servicio de urgencias, recabar datos del paciente puede ser una tarea difícil, según el estado clínico del paciente.
Ante la sospecha de lesiones osteoarticulares, debes poner la mayor atención en indagar los siguientes datos:
- Mecanismo traumático:
Como veremos más adelante, la configuración de una fractura es el resultado de la magnitud y la dirección de la fuerza que actúa sobre el hueso.
- Edad aproximada:
En la infancia, la zona más débil y sensible a la rotura es el cartílago de crecimiento. El resultado son las fracturas de Salter – Harris.
En la adolescencia y la juventud, las áreas débiles son las uniones del hueso con tendones o ligamentos. Son frecuentes las avulsiones apofisarias.
En el adulto mayor es el hueso trabecular es la estructura con mayor riesgo de fractura. Son ejemplos, la fractura aplastamiento de los cuerpos vertebrales y las fracturas del cuello del fémur.
- Estado clínico previo:
En una fractura habitual, el factor fundamental es un único traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso normal.
Una fracturas por fatiga o estrés se producen en un hueso normal por acción de por fuerzas tolerables pero repetidas sobre una misma zona. Son frecuentes en deportistas, bailarinas, etc.
En las fracturas por insuficiencia o patológicas el factor fundamental es la debilidad ósea. Busca entre los antecedentes osteoporosis, osteoesclerosis, tumores primarios o secundarios.
Consideraciones técnicas
En una sala de emergencias, tendrás pocos minutos para evaluar al clínicamente al paciente e indicar las radiografías que necesitas para confirmar o descartar tu presunción diagnóstica.
En la evaluación radiológica de cualquier segmento del sistema osteoarticular, pero especialmente si la región incluye huesos largos, es útil recordar la regla de los 2.
- Dos proyecciones perpendiculares entre sí, en general, frente o anteroposterior (AP) y lateral o perfil..
- Dos articulaciones, la proximal y la distal a la fractura, deben ser visibles en la radiografía.
- Dos miembros, en pacientes pediátricos, pueden incluirse en una sola radiografía, para una evaluación comparativa,.
- Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de días, en caso de dudas en la primera imagen y persistencia de la clínica.
Sistemática de lectura
Vamos a la parte más interesante. Ya he comentado en artículos anteriores que te conviene establecer una sistemática de lectura para evaluar las imágenes médicas. Esta es la mejor manera de describir cada aspecto de las imágenes sin olvidar ninguno. Puedes usar el sistema que te propongo a continuación o adoptar otro si te parece más práctico.
Los pasos a seguir son los siguientes:
- Identificación
- Aspecto general
- Semiología radiológica de la fractura
Los dos primeros son los pasos comunes a cualquier examen diagnóstico. Los he descrito con detalle en la Guía paso a paso para interpretar una radiografía.
El tercer paso es el que vamos a describir con mayor detalle en este artículo y se refiere específicamente a las fracturas.
Primer paso: Identificación
Siempre el primer paso en la lectura de un estudio de imágenes es constatar los datos filiatorios del paciente. Busca en la esquina superior izquierda el nombre y apellido, la fecha y, eventualmente, otros datos como el número de historia clínica.
Para no olvidarte nada, puedes usar las 5 preguntas:
- Who? ¿Quién?
- What? ¿Qué?
- Where? ¿Dónde?
- When? ¿Cuándo?
- Why? ¿Por qué?
Segundo paso: Aspecto General
En la visión general de la radiografía evalúa en pocos segundos, la exposición y el posicionamiento del paciente. Ten en cuenta que, en las urgencias, las condiciones clínicas del paciente pueden dificultar la obtención de imágenes óptimas.
Tercer paso: Semiología Radiológica de las Fracturas
1. Tipo de fractura:
Es lo primero que hay que mencionar al describir una fractura.
Completa:
Describe la dirección del trazo:
- Fractura transversa: cuando la dirección de la fuerza es perpendicular al hueso.
- Fractura oblicua: la dirección de la fuerza es oblicua al eje óseo.
- Fractura espiroidea: por acción de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Muestran una imagen en S alargada. Son lesiones extensas en cuanto a longitud y características.
- Fractura longitudinal: causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente se asocia a otros trazos de fractura. Cuando se presenta aislada es difícil de diagnosticar.
- Fractura conminuta: por una combinación de fuerzas diferentes. La característica es que presenta más de dos fragmentos óseos. Algunas tienen nombres descriptivos como la fractura ”en mariposa”; la fractura “segmentaria” con un segmento diafisario aislado de los otros dos y las fracturas en “T” o “Y” en los extremos de algunos huesos.
Incompleta
- Fracturas en tallo verde: resultado de una angulación con rotura de una de las corticales óseas. La cortical opuesta permanece indemne. Normalmente hay algún grado de angulación en el sitio de fractura, aunque puede ser muy sutil.
- Fractura en torus: resultado de una fuerza de compresión longitudinal. Existen microfracturas de las trabéculas óseas en el punto de lesión. En vez de haber una rotura de la cortical, hay un ligero abombamiento, con poca o ninguna angulación. Suelen ser lesiones leves.
- Fractura por incurvación: un hueso puede doblarse simplemente sin que, en apariencia, se rompa la corteza. Son muy difíciles de diagnosticar, ya que pequeñas variaciones en la colocación del paciente para realizar la placa pueden simular una flexión ósea. A veces, se reconocen cuando el niño es reexaminado y las imágenes muestran el crecimiento del nuevo hueso periostal alrededor de la diáfisis.
2. Ubicación de la fractura:
Menciona, en este orden:
- La región anatómica
- El hueso comprometido
- La parte del hueso (epífisis, metáfisis, diáfisis, apófisis)
- Una parte específica, en ciertos huesos. Por ejemplo, el cuello del fémur.
3. Relación de los fragmentos óseos
Cuándo no hay separación de los segmentos óseos, que se mantienen en contacto, el término qué debes usar es aposición. En la aposición completa se mantiene la morfología original del hueso. de lo contrario es una aposición parcial y se describe en porcentaje o en particiones (tercio, mitad, etc.).
En la situación contraria, cuándo los fragmentos óseos están separados, el término qué debes usar es distracción. Es importante describirla porque existe el riesgo de no unión. Si hubiera desplazamiento de los fragmentos, por convención, se describe la situación del fragmento distal respecto al proximal.
Es importante detectar e informar la presencia de angulación, qué es la pérdida de alineación del eje óseo. Menciona hacia dónde están desviados los segmentos óseos según la dirección que toma el fragmento distal respecto al proximal: medial o en varo: lateral o en valgo; anterior o antecurvatum y posterior o recurvatum.
El acabalgamiento describe el desplazamiento lateral de un segmento sobre otro, sin contacto entre ambos, y resulta en acortamiento. Sí no hay angulación asociada, a imagen radiológica característica es la deformidad en bayoneta.
La impactación implica que un fragmento óseo se ha introducido en el otro. Puede verse en la radiografía como un aumento de la densidad a lo largo de la línea de fractura. Debes considerar como diagnóstico diferencial una fractura consolidada, averigua el tiempo de evolución de la lesión.
La depresión es el hundimiento de una superficie o de un volumen óseo sobre sí mismo. Un ejemplo típico la fractura del calcáneo.
La compresión implica el hundimiento de un hueso al quedar atrapado entre otros dos. La fractura del cuerpo vertebral es un ejemplo típico..
La rotación es difícil de valorar en la radiografía, ya que debes identificar una alteración tridimensional en una figura plana. Puedes ver signos indirectos como la imagen en S, o la incongruencia anatómica entre los extremos proximal y distal de la fractura.
Una avulsión es un arrancamiento de parte del hueso en el punto de unión de una estructura muscular, capsuloligamentaria o tendinosa.
4. Complicaciones de fractura
- Fractura abierta o expuesta, por disrupción de los planos cutáneos. Con frecuencia se infecta y evoluciona a la osteomielitis.
- Compromiso de la articulación
Componente articular es la extensión articular de una fractura, puede evolucionar a incongruencia articular, lesión del cartílago articular y rigidez por adherencias intra o extraarticulares.
La fractura subcondral, las luxaciones, subluxaciones y diastasis se incluyen en este grupo.
- Fracturas asociadas
Ciertos mecanismos de lesión, determinan patrones de fractura complejos, con compromiso de regiones anatómicas que pueden estar alejadas de la lesión inicial.
En un paciente que refiere caída de altura, si has diagnosticado una fractura por compresión del calcáneo, puedes encontrar fracturas asociadas en el calcáneo contralateral (10%), y las vértebras lumbares (10%).
Repasamos
Si prefieres el formato audiovisual para aprender, te invito a vr el video del tema que puedes encontrar en nuestro canal de YouTube.
Resumen
Un gran porcentaje de las radiografías del sistema musculoesquelético, se indican en el contexto de traumatismos físicos, con el objetivo de confirmar o descartar la presencia de lesiones en el sistema osteoarticular.
Para facilitar la comunicación con otros profesionales implicados en la atención del paciente es importante utilizar un vocabulario común. Conocer la terminología específica te hará más fácil la tarea de la descripción de los hallazgos radiológicos.
Conviene establecer una sistemática de lectura para analizar las imágenes médicas. Siguiendo una secuencia cada vez que evalúas una radiografía simplificas tu trabajo y evitas errores por omisión.
Antes de analizar las imágenes radiográficas, dedica unos minutos a averiguar los datos del paciente que pueden condicionar o forma de presentación de las fracturas. Si las condiciones del paciente lo permiten, indaga sobre el mecanismo traumático. La existencia de patología previa, que esté relacionada con el sistema óseo, y la edad del paciente, también son datos importantes.
Si te toca indicar los exámenes complementarios al paciente, la radiología será el primer paso obligado, si sospechas una lesión del sistema osteoarticular. Recuerda la “regla de los 2”:
- 2 incidencias perpendiculares entre sí, generalmente frente y perfil.
- 2 articulaciones, la proximal y la distal a la fractura.
- 2 miembros, particularmente si se trata de pacientes pediátricos.
- 2 radiografías con intervalo de días entre ellas, sí la primera es negativa y la clínica persistente.
En la primera aproximación a la radiografía, determina si la técnica es adecuada para realizar un diagnóstico. Podrías necesitar proyecciones adicionales, sobre todo en regiones anatómicamente complejas como la mano y el pie.
Establece un orden en la descripción de los hallazgos.
- Tipo de fractura.
- Completa
- Transversal
- Oblicua
- Longitudinal
- Espiral
- Conminuta
- Incompleta
- En tallo verde
- En torus
- Por incurvación
2. Localización
- Hueso comprometido
- Segmento del hueso: epífisis, metáfisis, diáfisis.
3. Relación de los fragmentos óseos.
- Aposición
- Completa
- Incompleta
- Distracción
- Acabalgamiento
- Angulación
- Impactación
- Depresión
- Compresión
4. Complicaciones.
- Fractura abierta o expuesta.
- Compromiso articular.
- Fracturas en otra región.
Bibliografía
Dr Craig Hacking and Dr Jeremy Jones et al. Fracture description (summary approach) en https://radiopaedia.org/articles/fracture-description-summary-approach
Aquerreta Beola JD. Diagnóstico radiológico de la patología traumática en Pediatría. Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5;234-43 en https://fapap.es/articulo/224/diagnostico-radiologico-de-la-patologia-traumatica-en-pediatria
Greenspan A. Radiología ortopédica. Una aproximación práctica. Ed. Lippincott.
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