Guía paso a paso para interpretar una radiografía de columna

La radiografía de columna sigue siendo uno de los estudios más solicitados por el médico general.

La serie de columna cervical es parte del protocolo de evaluación del paciente con politraumatismo. La proyección lateral suele ser suficiente en la mayoría de los casos para definir la conducta a seguir.

La lumbalgia es un motivo de consulta frecuente y la segunda causa de ausentismo laboral. La radiografía de columna lumbar AP y lateral es el primer paso en el algoritmo diagnóstico.

También suele iniciar la secuencia diagnóstica en pacientes con síntomas referidos a la columna dorsal, menos frecuentes.

Para interpretar la radiografía de columna es importante, como en otras regiones, establecer una sistemática de lectura. En este artículo, te cuento como hacerlo en sólo cuatro pasos.

Sistemática de Lectura

Como mencionamos en otras regiones, la secuencia que eliges para evaluar una radiografía de columna es personal. No hay un método único.

En esta guía voy a repetir los cuatro pasos básicos que te presenté en la Guía paso a paso para interpretar una radiografía de tórax.

1er paso. Identificación

2do paso. Aspecto general

3er paso. Anatomía radiológica normal

4to paso. Semiología radiológica

Primer paso: Identificación del paciente

Cómo en todo examen de imágenes el primer paso es la identificación del paciente.

Comienza por la esquina superior izquierda de la radiografía y recuerda las 5 preguntas.

Las 5 preguntas

En el idioma original (inglés) comienzan con “W”, copio al lado la traducción al español:

  1. Who? – ¿Quién?
  2. What? – ¿Que?
  3. When? – ¿Cuando?
  4. Where? – ¿Dónde?
  5. Why? – ¿Porqué?

Para saber más puedes leer el artículo Guía paso a paso para interpretar una radiografía

Segundo paso: Aspecto general

Una vez confirmados los datos filiatorios del pacientes puedes pasar a evaluar las imágenes.

La primera aproximación es una visión general de la radiografía de columna, para definir si la calidad del estudio es adecuada para el diagnóstico.

En el segmento de la columna que estés evaluando,  asegurate que todos los segmentos sean visibles en la radiografía. En la columna cervical, deben incluirse el agujero occipital y la primera vértebra dorsal. Si estás evaluando la columna lumbar es importante que sea evidente la transición lumbosacra.

Exposición

Este es probablemente el término más técnico. Se refiere a la intensidad de la radiación que recibe el paciente. En la práctica, lo que debes definir es si puedes visualizar correctamente todas las estructuras de la columna vertebral que deben ser evaluadas.

Debes ser capaz de distinguir las cinco densidades radiológicas básicas.

Si la imagen es muy oscura, la radiografía está sobre expuesta o dura. Será más difícil visualizar las partes blandas..

Si la imagen es muy clara, la radiografía es blanda o subexpuesta. Se exagera el efecto de superposición de estructuras y se dificulta la evaluación de las estructuras óseas.

Con la digitalización de los Servicios de Radiología este problema es mucho menos frecuente. Sin embargo, aún se presentan ocasionalmente.

Posición / Proyección

Las proyecciones básicas para evaluar cualquier segmento de la columna vertebral son la frontal o anteroposterior y la lateral o perfil. Pueden indicarse proyecciones adicionales según el diagnóstico presuntivo. En este artículo nos ocuparemos de las dos primeras.

Los errores de posicionamiento pueden generar imágenes que se interpretan erróneamente como patología.

  • Error de centrado craneocaudal: las plataformas vertebrales se visualizan como una imagen ovalada y no como una línea única. Pueden interpretarse como pinzamientos o colapsos vertebrales
  • Error de centrado rotacional: la cortical posterior de los cuerpos vertebrales se ve cómo una doble línea. Puede interpretarse como desalineación de los cuerpos vertebrales

Tercer paso: Anatomía Radiológica

Para recordar las estructuras anatómicas que debes evaluar en cada región, es útil usar una regla mnemotécnica. La que voy a transcribir más abajo es, nuevamente, adaptada del idioma inglés. Sin embargo, es muy corta, sólo necesitas recordar cuatro palabras.

A. Alignment – Alineació

B. Bones – Huesos

C. Cartilage and points – Espacios articulares

S. Soft Tissues – Partes blandas.

A. Alignment – Alineación

La correcta alineación entre las vértebras se valora en la proyección lateral o perfil observando una continuidad de 4 líneas:

  • Línea vertebral anterior, traza una línea uniendo el borde anterior de los cuerpos vertebrales.
  • Línea vertebral posterior, que recorre el borde posterior de los cuerpos vertebrales.
  • Línea espinolaminar, uniendo el borde anterior del arco posterior.
  • Línea espinosa posterior, siguiendo el vértice de las apófisis espinosas.
Evaluación de la alineación en la radiografía de columna cervical lateral.

La columna cervical y la lumbar normal muestran una curvatura posterior o lordosis.

En la columna dorsal y el sacro-coxis la curvatura es anterior o cifosis.

En la proyección de frente o AP no deben observarse curvas. Para evaluarlo, fíjate en la línea que une a las apófisis espinosas.

B. Bones – Huesos

Analiza las vértebras una por una, de anterior a posterior, primero el cuerpo y luego los elementos del arco posterior. Evalúa la forma, el tamaño, la densidad y la textura.

En la proyección lateral, los cuerpos lumbares tienen la misma altura, tanto anterior como posteriormente. El margen posterior es ligeramente cóncavo. En condiciones normales la altura de los cuerpos vertebrales aumenta, en sentido craneocaudal.

En la incidencia AP debes evaluar las apófisis transversas y las espinosas. La base de los pedículos se traduce como sendas imágenes circulares simétricas proyectadas sobre el cuerpo vertebral a ambos lados de la línea media.

La densidad y la textura habituales de los cuerpos vertebrales son homogéneas, pero se alteran en múltiples patologías.

El hueso cortical debe observarse como una línea continua de densidad calcio. La rotura, el escalón o la angulación anormal de esta línea indica un proceso patológico.

Variantes de la morfología del cuerpo vertebral. Referencia: https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-1118

C. Cartilage and points – Espacios articulares

El cartílago y los discos intervertebrales normales son radiotransparentes.

La altura de los espacios discales aumenta de forma casi imperceptible en sentido craneocaudal.

Revisa la alineación, orientación y morfología de las articulaciones facetarias.

En la columna cervical, el espacio entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides debe ser inferior o igual a 3 mm en el adulto y a 5 mm en el niño. Un aumento de este espacio indica subluxación atloaxoidea.

S. Soft tissues – Partes blandas

En la columna cervical se han definido criterios de normalidad para las partes blandas prevertebrales:

  • Espacio retrofaríngeo (C1-C4): menor a 7mm o a un tercio de la anchura del cuerpo vertebral, medido desde la pared posterior de la faringe hasta el hueso cortical anteroinferior del cuerpo vertebral de C2.
  • Espacio retrotraqueal (C5-C7): menor de 22 mm o a la anchura del cuerpo vertebral, medido desde la pared posterior de la tráquea hasta el hueso cortical anteroinferior del cuerpo vertebral de C6.

En la radiografía de columna lumbar AP siempre recuerda identificar el contorno de los músculos psoas, buscando asimetrías o atrofias, como signos indirectos de patología de las estructuras vecinas.

¿Repasamos lo que vimos hasta aquí? Mirá este video cortito con actividades.

Cuarto paso: Semiología Radiológica

La regla mnemotécnica te ayudará también a identificar patología.

Conociendo la anatomía radiológica normal, será sencillo identificar las alteraciones que sugieran patología.

Describir todos los signos radiológicos de patología de la columna sería demasiado extenso. Aquí te explico los hallazgos básicos. Podrás leer más sobre patología de la columna en artículos específicos.

A. Alignment – Alineación

Si ves una curvatura en la proyección AP, observa las apófisis espinosas. Si están centradas en el cuerpo vertebral, se trata de una actitud escoliótica, resultado de la postura adoptada por el paciente en el momento de realizar la radiografía.

Si las apófisis espinosas están descentradas por la rotación de los cuerpos vertebrales, se trata de una verdadera escoliosis. Se la describe nombrando la curva hacia la derecha del paciente: dextrocóncava o dextroconvexa.

En la proyección lateral, diversos procesos patológicos pueden producir rectificación de la lordosis o la cifosis. Sin embargo, puede ser una consecuencia de un posicionamiento incorrecto del paciente.

El desplazamiento de un cuerpo vertebral respecto a otro adyacente se denomina espondilolistesis. Para describirla, menciona la situación de la vertebral proximal respecto a la distal. Por ejemplo, anterolistesis de L4 sobre L5.

Rx de columna lumbar lateral. Anterolistesis de L4 sobre L5. Espondilolisis L5.
Esquema del perrito escocés ssobre una radiografía de columna lumbar oblicua.

B. Bones – Huesos

Respecto al número de vértebras, son frecuentes las anomalías, por exceso o por defecto, aunque casi siempre en la región sacrococcígea. Es un hallazgo sin importancia. También son habituales las anomalías de la transición lumbosacra.

Existe una gran variabilidad en la morfología de los cuerpos vertebrales. Es importante conocerlos para no confundirlos con confundirlos con patología.

Los elementos de los arcos posterior se ven mejor en la incidencia oblicua, sin embargo, puedes detectar espondilolisis en las proyecciones AP y lateral.

El signo de la vértebra tuerta es la ausencia de la imagen circular que representa la base del pedículo  (“ojo”) de un lado. Indica una osteolisis, y debes pensar en secundarismo.

La disminución de la altura de uno o más cuerpos vertebrales, se produce con mayor frecuencia por osteoporosis. La segunda causa más frecuente es la tumoral, por secundarismo o mieloma múltiple.

Rx de tórax lateral. Espondilosis deformans y osteopenia. Disminución de altura de múltiples cuerpos dorsales.
Rx de tórax lateral. Paciente con mieloma múltiple. Fractura aplastamiento de un cuerpo vertebral distal.

C. Cartilage and points – Espacios articulares

La causa más frecuente de disminución de la altura del espacio intervertebral es la enfermedad degenerativa, aunque también puede producirse por afección infecciosa.

Después de una lesión grave, un espacio discal puede estar ocasionalmente ensanchado si se lo compara con los espacios superior e inferior normales.

En la columna cervical un aumento del espacio entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides indica subluxación atloaxoidea.

S. Soft Tissues – Partes blandas

Si existe un aumento de partes blandas, deben analizarse cuidadosamente todas las proyecciones realizadas en busca de una lesión ligamentaria u ósea.

En la radiografía de columna cervical lateral, el aumento del espesor de las partes blandas prevertebrales puede producirse por traumatismos, infecciones o tumores.

En la radiografía de columna lumbar lateral se harán evidentes la calcificación y la  osificación de los ligamentos longitudinal anterior y posterior, signo de espondilitis anquilosante.

Resumen

Repasamos el paso a paso.

Primer paso: Identificación

Las 5 preguntas

  1. Who? – ¿Quién?
  2. What? – ¿Que?
  3. When? – ¿Cuando?
  4. Where? – ¿Dónde?
  5. Why? – ¿Porqué?

Segundo paso: Aspecto general

Calidad de la imagen:

  • Posición / Proyección.
    • Rotación.
  • Exposición.

Tercer paso: Anatomía radiológica normal

La regla mnemotécnica ABCS te ayudará a recordar los elementos que debes evaluar en la radiografía de columna.

A. Alignment – Alineación

B. Bones – Huesos

C. Cartilage and points – Espacios articulares

S. Soft Tissues – Partes blandas.

Cuarto paso: Semiología radiológica

Usa la lista anterior para identificar las alteraciones en las distintas estructuras de la columna vertebral.

A. Alignment – Alineación

B. Bones – Hueso

C. Cartilage and points – Espacios articulares.

S. Soft Tissues – Partes blandas.

Bibliografía

A. Caba Martín, E. Caba Martín, M.A. Ruiz Rodríguez. ¿Cómo leer una radiografía de columna cervical? A propósito de un caso. Disponible en Medicina familiar Semergen en http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-como-leer-una-radiografia-columna-S1138359314000586

Radiología de Urgencias y Emergencias. 3a Edición. En Google Libros https://books.google.com.ar/books/about/Radiolog%C3%ADa_de_urgencias_y_emergencias.html?id=GGSGBwAAQBAJ&redir_esc=y

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