La radiografía de tórax es el estudio más solicitado y una excelente herramienta para realizar diagnósticos de patologías agudas y crónicas, además de actuar como una herramienta de seguimiento.
En este artículo, te voy a explicar paso a paso cómo interpretar una radiografía de tórax.
La interpretación de la radiografía de tórax es una competencia básica para los estudiantes de Medicina, médicos en general y otros profesionales de la salud.
En el camino recorrido durante tus estudios de grado y posgrado seguramente aprendiste mucho sobre las imágenes médicas. Sin embargo, en ocasiones, la interpretación de un estudio tiene sus dificultades.
Sistemática de Lectura
Establecer una secuencia de lectura es la forma más práctica de reducir los errores por omisión. Una vez has creado un hábito de trabajo, también es la forma más rápida de evaluar las imágenes.
En la interpretación de la radiografía de tórax, como en otras regiones, no existe un método único de lectura. Cada profesional puede establecer su metodología de trabajo.
Aquí te propongo un esquema que me parece muy práctico y fácil de recordar en sólo 4 pasos:
1er paso: Identificación del paciente.
2do paso: Aspecto general.
3er paso: Anatomía Radiológica
4to paso: Semiología Radiológica
Primer paso: Identificación del paciente
Antes de evaluar las imágenes, es de buena práctica que revises los datos filiatorios del paciente. Recuerda las 5 preguntas.
Las 5 preguntas
En el idioma original (inglés) comienzan con “W”, copio al lado la traducción al español:
- Who? – ¿Quién?
- What? – ¿Que?
- When? – ¿Cuando?
- Where? – ¿Dónde?
- Why? – ¿Porqué?
Para saber más podés leer el artículo Guía paso a paso para interpretar una radiografía
Segundo paso: Aspecto General
Luego de verificar los datos del paciente, el siguiente paso es ver la radiografía en su conjunto.
En un vistazo general vas a definir si la calidad de la imagen es la adecuada para el diagnóstico. Es una valoración subjetiva. Sin embargo, si la calidad no es óptima, debes tener conocimientos básicos de técnica radiológica para poder detectar los errores e implementar la forma de corregirlos.
En la radiografía de tórax los tres aspectos técnicos que debes revisar son:
- Posición / Proyección
- Inspiración
- Exposición
Posición / Proyección
La radiografía de tórax que se indica y vemos todos los días en el consultorio médico es, en términos técnicos, una telerradiografía de tórax. Se obtiene con el paciente de pie, en proyección PA, en inspiración máxima, con una distancia tubo – receptor de 1,80 mts.
No tienes que recordar todos estos datos. Cuando escribes en una orden “Radiografía de tórax de frente” el técnico radiólogo sabe lo que estás pidiendo.
La proyección lateral se obtiene con los mismos parámetros, pero con el paciente de perfil, con el lado izquierdo del tórax más próximo al detector.
Una radiografía realizada con estas características permite que la silueta cardiovascular de la imagen radiológica sea la reproducción casi exacta de las estructuras anatómicas que representa.
Lo que debes tener en cuenta es que las condiciones de algunos pacientes dificultan la obtención de una telerradiografía. En los internados en UCI, por ejemplo, las radiografías se obtienen con el paciente en decúbito dorsal o, si es posible, sentado. En la radiografía el corazón aparece horizontalizado y el diámetro transverso es algo mayor que el real.
Otro aspecto a evaluar en el posicionamiento es la rotación. Identifica las apófisis espinosas de la columna cervicodorsal que marcan la línea media. Las epífisis proximales de ambas clavículas deben ser equidistantes a la línea media. En un paciente rotado pueden modificarse los contornos de la silueta cardiovascular, ocultarse parcialmente los hilios pulmonares o dificultar la localización de un hallazgo.
Inspiración
Cómo te comentaba en el párrafo anterior, la radiografía de tórax se obtiene en máxima inspiración. Para comprobarlo, cuenta los arcos costales. Deberían ser visibles 6 arcos anteriores o 10 posteriores.
En las radiografías poco inspiradas, las cúpulas diafragmáticas ascienden, y se superponen parcialmente a los lóbulos inferiores. Además, se acentúa la trama vascular, el corazón aparece horizontalizado y se ensancha el pedículo vascular.
Exposición
Este es probablemente el término más técnico. Se refiere a la intensidad de la radiación que recibe el paciente. En la práctica, lo que debes definir es si puedes visualizar correctamente todas las estructuras del tórax que deben ser evaluadas.
Si la imagen es muy oscura, se dice que la radiografía está sobreexpuesta o esta muy dura. Será más difícil evaluar las áreas radiotransparentes.
Por el contrario, si las imágenes se ven muy claras, la radiografía es blanda o subexpuesta. Se exagera el efecto de superposición de estructuras y se dificulta la evaluación de las estructuras del mediastino y la columna dorsal.
Con la digitalización de los Servicios de Radiología este problema es mucho menos frecuente. Sin embargo, aún se presentan ocasionalmente.
Tercer paso: Anatomía Radiológica Normal
Para reconocer la anatomía radiológica es necesario que tengas conocimientos de la anatomía normal. Por cierto, en Radiología 2.0 ofrecemos un curso de Anatomía Radiológica del Tórax totalmente gratis.
En la radiografía de tórax se representan estructuras de los sistemas respiratorio, cardiovascular, musculoesquelético. Establecer un orden para la evaluación de la anatomía radiológica normal te ahorrará tiempo y evitará que cometas errores por omisión.
En la literatura médica se describen distintos métodos para la descripción de la radiografía de tórax. Yo transcribo en este artículo la que me parece más fácil de recordar. La tomé de autores anglosajones y por eso verás que incluye las iniciales de las estructuras a evaluar en inglés. Incluye sólo cinco palabras y sus iniciales, así que no dejes que el idioma sea un problema.
La regla del ABCDE
A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing (the lungs and pleural spaces) – Pulmones y pleura
C. Circulation (cardiomediastinal contour) – Silueta cardiovascular
D. Disability (bones – especially fractures) – Huesos
E. Everything else – Todo lo que no se mencionó antes.
A. Airways – Vías aéreas
La tráquea se visualiza como una columna radiotransparente recta en la línea media de la transición cervicotorácica. Recorre su trayecto hasta la bifurcación en la carina. El ángulo normal es obtuso y no debe ser mayor de 100°
Desde la carina se proyectan los bronquios principales a la derecha e izquierda. Evalúa su permeabilidad, trayecto y calibre. Recuerda que el bronquio izquierdo es más alto y más horizontal que el derecho.
B. Breathing – Respiración
Los pulmones derecho e izquierdo deben ser similares en volumen. Si están bien expandidos, podrás contar 10 arcos costales posteriores (ver Inspiración).
Evalúa en forma comparativa los tercios superior, medio e inferior de los pulmones. Sí detectas una asimetría deberás caracterizarla.
La pleura normal sólo se visualiza ocasionalmente en la radiografía de tórax, como finas líneas radiopacas que representan las cisuras. La cisura menor se puede ver en la proyección PA. Las cisuras mayores u oblicuas en el perfil.
Sigue los márgenes laterales del pulmón hasta los senos costofrénicos, que deben formar ángulos agudos.
En las bases el contorno de ambos hemidiafragmas debe ser nítidos en toda su extensión.
Finalmente, traza los márgenes derecho e izquierdo de la silueta cardiovascular.
C. Circulation (Cardiomediastinal Contour) – Silueta Cardiovascular
La silueta cardiovascular incluye al corazón y los grandes vasos del mediastino.
- Posición: Trazando la línea media, la silueta cardiovascular se posiciona un tercio a la derecha y dos tercios a la izquierda.
- Tamaño: El tamaño del corazón se evalúa en la proyección PA mediante una relación, el índice cardio – torácico, con la siguiente fórmula:
ICT = Diámetro transverso cardíaco / Diámetro transverso del tórax
El valor en un adulto normal es igual o menor a 0,5.
En la misma incidencia debes medir el diámetro del pedículo vascular, qué es un signo indirecto del volumen vascular. Un valor mayor de 85 mm es patológico en el 80% de los casos.
- Comprueba que el botón aórtico se encuentra a la izquierda.
Evalúa ambos hilios pulmonares. Recuerda que la densidad de los hilios representa básicamente a las arterias pulmonares derecha e izquierda. Evalúa su trayecto y su calibre.
D. Disability (Bones – special fractures) – Huesos
Observa cada una de las estructuras óseas en la radiografía, para descartar fracturas o lesiones focales.
- En las paredes del tórax, sigue el trayecto de cada costilla, primero en un hemitórax y luego en el otro.
- Evalúa las clavículas y las articulaciones glenohumerales. Sigue la cortical ósea y revisa las relaciones articulares.
Observa los cuerpos de las vértebras dorsales. Revisa su morfología (rectangular), su altura y el espacio intervertebral. En la proyección PA debes reconocer la base de ambos pedículos vertebrales.
E. Everything else – Todo lo que se menciona antes
Todo lo demás, aquí se incluyen el abdomen superior y las partes blandas extratorácicas.
- Espacios subdiafragmáticos: La presencia de aire libre debajo del diafragma es signo de neumoperitoneo.
- Área retrocardíaca: Una imagen retrocardíaca con nivel hidroaéreo es característico de una hernia hiatal.
Las sombras mamarias: asimetría o ausencia de una mama.
Revisamos lo que vimos hasta aquí con este video.
Cuarto paso: Semiología Radiológica
El capítulo de la semiología radiológica del tórax es demasiado amplio para abarcarlo en un artículo.
Lo que voy a describir en este apartado son los signos de las patologías que es importante que identifiques en una radiografía porque pueden definir la conducta con el paciente.
Voy a repasar brevemente los signos radiológicos de condensación, atelectasia, neumotórax, efusión pleural y edema de pulmón.
Consolidación
El aire en el alvéolo es reemplazado por trasudado, exudado, sangre o células. En la radiografía se manifiesta como un área radiopaca que reemplaza la radiolucidez normal del parénquima pulmonar.
Son características del patrón alveolar, la distribución lobar, los límites definidos por la pleura, las imágenes de broncograma aéreo.
Atelectasia
Es la pérdida de volumen de un lóbulo o segmento pulmonar. Con pérdida de la transparencia asociada o sin ella.
La situación y la morfología de la imagen indican la localización del colapso.
Neumotórax
Es la presencia de aire en la cavidad pleural (normalmente un espacio virtual).
Lo reconocerás por la ausencia de trama pulmonar. Si todo el hemitórax es transparente fijate en la posición de la tráquea. Si está desplazada hacia el lado contrario piensa en un neumotórax a tensión.
Efusión pleural
El espacio pleural es ocupado por trasudado, exudado o sangre.
Radiológicamente, las primeras manifestaciones son la elevación del hemidiafragma y la oclusión del seno costofrénico del lado comprometido.
Edema de pulmón
Comienza en el intersticio. Se manifiesta cómo líneas septales visibles y líneas B de Kerley. Sí continúa evolucionando, ocupa alveolar. La distribución centrípeta dá la imagen característica “en alas de mariposa”.
La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva. Revisa el corazón, el mediastino y los hilios.
Resumen
Revisamos el paso a paso de la sistemática de lectura para interprtar una radiografía de tórax.
Primer paso: Identificación
Las 5 preguntas
- Who? – ¿Quién?
- What? – ¿Que?
- When? – ¿Cuando?
- Where? – ¿Dónde?
- Why? – ¿Porqué?
Segundo paso: Aspecto general
Calidad de la imagen:
- Posición / Proyección.
- Rotación.
- Inspiración
- Exposición
Tercer paso: Anatomía radiológica normal
La regla del ABCDE
A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing (the lungs and pleural spaces) – Pulmones y pleura
C. Circulation (cardiomediastinal contour) – Silueta cardiovascular
D. Disability (bones – especially fractures) – Huesos
E. Everything else – Todo lo que no se mencionó antes.
Cuarto paso: Semiología radiológica
- Consolidación
- Atelectasia
- Neumotórax
- Efusión pleural
- Edema de pulmón
Bibliografía
Dr Craig Hacking and Dr Jeremy Jones et al. Chest x-ray: ABCDE (summary) Disponible en línea en Radiopaedia.org en https://radiopaedia.org/articles/chest-x-ray-abcde-summary
Cómo interpretar una Radiografía de Tórax. Disponible en línea en Generación Elsevier https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/como-interpretar-una-radiografia-de-torax
Gracias por llegar hasta aquí!
Te ha parecido útil el artículo? Si así fuera, compártelo con tus colegas.
Puedes dejarme tus comentarios abajo. Puedes decirme si te interesa que escriba sobre algún tema en particular.
Recuerda que puedes acceder al curso de Anatomía Radiológica del Tórax, suscribiéndote a la lista de Radiología 2.0.
Te espero…
Felicitaciones, un extraordinario tutorial, muy bien realizado en todo aspecto, para iniciarse en la interpretación radiológica de radiografías de tórax es muy completo, sencillo, directo, sistemático y con imágenes estupendas. Primera vez que ingreso y de casualidad, me cautivó su capacidad pedagógica.
Saludos, desde Lima, Perú.
Gracias Walter, me alegra ser útil.
Saludos,
Silvana
si pudieran mostrar mas informacion de semiologia en torax pediatricos
Hola Oswaldo! Lo voy a tener en cuenta para un post sobre imágenes en Pediatría. Saludos!
Silvana
Saludos…
Hoy me hicieron un Tele de Torax, pero el radiólogo, me entregó adicional una imagen y me dijo esta es VASCULAR para que la tengas, no me la cobró, tampoco me la explicó.
La diferencia es que en el tele de tórax normal el área de los pulmones es negra y todo lo demás es blanco… pero en esta el área de los pulmones es blanco y lo que serían los huesos es negro.
¿A que se refería con VASCULAR?
Gracias.
Hola Miguel!
Este sitio es de formación para profesionales de la Salud. No se reciben consultas sobre exámenes particulares.
Te recomiendo que consultes con un médico radiólogo, llevando las imágnes para que pueda interpretarlas.
Saludos,
Silvana
Excelente artículo. Pregunta; ¿en que proyección de la Rx de tórax se observan los pezones y a nivel de que espacio intercostal?. Saludos cordiales
Hola Ada! En la radiografía de tórax de frente, la sombra de los pezones puede aparecer como una opacidad nodular en la base de uno o los dos pulmones. Si la imagen genera dudas se puede indicar una Rx de tórax de frente con marcación mamilar y comparar las dos radiografías.
Saludos,
Silvana
QUE BIEN PRESENTADO ESTE VIDEO DE LECTURAS DE RADIOGRAFIAS DE TORAX. GRACIAS.
Soy enfermo cronico de Epoc, y tantas veces he necesitado interpretar esas imagenes de mis RX, pero nunca entendia bien , ahora con este videito y su ayuda, podre tener una opinion de como esta esta enfermedad que llevo encima y que dia a dia lucho con ella. Gracias Doctora Ciardullo.
Buenaventura Belfort G.-
Caracas Venezuela.
Excelente artículo
excelente..
Excelente y sencilla explicación
Demaciado instructivo me gustó
EXCELENTE EXPLICACION GRACIAS
Cuando en una imagen de RX de tórax aparece un letrero en la parte superior izq de la imagen «con perdida» a que se refiere con este letrero
Hola Rocío! La leyenda «con pérdida» se refiere a la calidad de la imagen, seguramente se trata de una imagen digital Te avisa que puede haber alguna pérdida de la información en la imagen. Saludos!