La radiología simple sigue siendo la exploración básica para el sistema osteoarticular.
Es el método más usado y el de mayor rendimiento en general, siendo el primer paso en el algoritmo diagnóstico.
Su bajo costo y amplia disponibilidad, así como su riqueza semiológica, han mantenido a la radiografía simple como una herramienta insustituible en el diagnóstico de la patología ósea.
Una de las desventajas de la radiografía es la limitada información que puede aportar sobre las partes blandas. La segunda, no menos importante, es la irradiación al paciente, ya que utiliza rayos X para generar la imagen.
La radiografía digital, permite una calidad más homogénea de los exámenes y una reducción de las dosis de la radiación que recibe el paciente.
Sistemática de Lectura
Establecer un esquema para la lectura de la radiografía del sistema osteoarticular te ayudará a evitar errores por omisión y optimizar el tiempo de evaluación.
No existe un consenso sobre el orden que debes implementar para leer la radiografía. Cada profesional puede adoptar el método que crea más conveniente.
En esta guía voy a repetir los cuatro pasos básicos que te presenté en la Guía paso a paso para interpretar una radiografía de tórax.
1er paso. Identificación
2do paso. Aspecto general
3er paso. Anatomía radiológica normal
4to paso. Semiología radiológica
Primer paso: Identificación del paciente
Antes de evaluar las imágenes, es de buena práctica que revises los datos filiatorios del paciente. Recuerda las 5 preguntas.
Las 5 preguntas
En el idioma original (inglés) comienzan con “W”, copio al lado la traducción al español:
- Who? – ¿Quién?
- What? – ¿Que?
- When? – ¿Cuando?
- Where? – ¿Dónde?
- Why? – ¿Porqué?
En realidad, puedes aplicarlo a cualquier tipo de examen de diagnóstico por imágenes, y por supuesto a las radiografías de cualquier región del cuerpo, como lo explico en este post: Guía paso a paso para interpretar una radiografía
Segundo paso: Aspecto general
Una vez que has confirmado los datos filiatorios y tienes una idea del contexto general en el que se ha obtenido la radiografía, comienza la evaluación de la imagen.
Es importante hacerse una idea general de qué se está viendo y si es lo que se espera.
Una vista general de las radiografías te servirá para definir si la calidad del estudio es adecuada para el diagnóstico.
En el sistema osteoarticular, los dos aspectos más importantes que debes valorar son la exposición y el posicionamiento del paciente.
Exposición
En la radiografía del sistema osteoarticular deben reconocerse las 5 densidades radiológicas básicas.
Es importante que puedas visualizar tanto las estructuras óseas como las partes blandas para no perder información valiosa.
Una radiografía sobrexpuesta será demasiado oscura, y aunque te permite ver el hueso, perderás datos de las partes blandas, e incluso de la cortical ósea.
Si la radiografía fue subexpuesta, se verá muy clara, se pierden los planos grasos de clivaje y será difícil definir la densidad y la estructura ósea.
Posición / Proyección
En el sistema musculoesquelético, una sola proyección es demasiado poco. Muchas fracturas y algunas luxaciones no se detectan en una sola proyección. Por lo tanto, se deben indicar al menos dos proyecciones perpendiculares entre sí. Lo más habitual es solicitar las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral.
En la práctica, para una evaluación adecuada y suficiente del paciente, al momento de indicar los exámenes radiológicos, recuerda la “Regla de los 2”.
- 2 proyecciones.
- 2 articulaciones.
- 2 miembros (comparativo).
- 2 exploraciones sucesivas.
Ciertos casos pueden requerir proyecciones adicionales. Por ejemplo, incidencias (oblicuas, axiales u otras) o proyecciones especiales (con carga para miembros inferiores) así como estudios para valorar el aspecto funcional (columna en flexión y extensión).
La proyección lateral puede ser de escasa utilidad en ciertas regiones. En el hombro y la cadera, la superposición de las estructuras óseas del lado contrario, impide la correcta evaluación de la región de interés. En estos casos puedes recurrir a otras proyecciones, como la axial de la articulación glenohumeral o la tangencial de escápula, en el hombro.
En la mano y el pie, puede obtenerse una la proyección lateral. Sin embargo, será de escasa utilidad por la superposición de las múltiples estructuras óseas. Si necesitas evaluar la integridad osteoarticular, conviene indicar una proyección oblicua para complementar la frontal.
En los niños conviene solicitar la evaluación bilateral de la región a evaluar, para efectuar un examen comparativo. Las imágenes del sistema esquelético en desarrollo pueden inducir a errores diagnósticos. Son ejemplos, los centros de osificación no fusionados y las fisis radiolúcidas
Cuando se sospecha una fractura y no se identifica en la radiografía, y los síntomas persisten, debes volver a examinar al paciente pasados 7 días. Es frecuente que la línea de fractura se haga más evidente en la primera o segunda semana semana posteriores a la lesión.
Tercer paso: Anatomía Radiológica Normal
Para ser capaz de detectar cualquier alteración en la radiografía, debes conocer primero la anatomía radiológica normal. Cada región del sistema osteoarticular merece su propia descripción y podrás encontrarla en artículos específicos.
Sin embargo hay características que son comunes a todo el esqueleto óseo, y son las que analizarás en una primera aproximación diagnóstica.
Te propongo una regla mnemotécnica anglosajona simple y fácil de recordar, denominada “ABC’S». Las siglas son las mismas que te presenté en la Guía paso a paso para interpretar una radiografía de columna. Y no es casual, ya que la columna es parte del sistema osteoarticular. Veamos cómo se adapta al esqueleto apendicular.
A. Alignment – Alineación
B. Bones – Huesos
C. Cartilage – Cartílago
S. Soft tissues – Partes blandas.
A. Alignment – Alineación
Debes de valorar si están presentes todas las estructuras, si se hallan ordenadas de forma anatómica y si su maduración es la adecuada para la edad del paciente.
B. Bones – Huesos
Analiza cada uno de los huesos incluidos en el estudio, contándolos, valorando su tamaño respecto al resto, su forma y su densidad, en conjunto y en sus diferentes porciones.
C. Cartilage – Cartílago
Observa los espacios articulares valorando su amplitud, congruencia y densidad, sin olvidar el espacio subcondral y los bordes de la articulación.
S. Soft Tissues – Partes blandas
Una alteración en las partes blandas puede ser el único signo de patología. Son ejemplos, el aumento de volumen por derrame articular, los edemas o hematomas traumáticos relacionados con fracturas, las calcificaciones yuxtaarticulares de la patología inflamatoria, etc.
En un paciente con lesión del esqueleto óseo encontrarás alteraciones en uno o más de estos elementos.
Antes de abordar el último paso te invito repasar lo que vimos hasta ahora con este breve video:
Cuarto paso: Semiología Radiológica
Los cuatro datos fundamentales que se deben evaluar en cualquier estructura ósea son: el número, el tamaño, la forma y la densidad.
Las infecciones, las lesiones traumáticas, los tumores y las displasias óseas, suelen provocar alteraciones en dos o más de estos parámetros.
Número
Recuerda la anatomía normal y evalúa el número de segmento óseos en la región.
Puedes encontrar alteraciones del número en más o en menos. La mayoría de estas alteraciones son congénitas. Representan variantes de la normalidad pero pueden confundirse con patología.
Para describirlas, debes usar la terminología correcta:
- La ausencia completa se denomina agenesia o aplasia.
- El déficit parcial o el menor desarrollo, hipoplasia o defecto focal.
- Los huesos que superan el número habitual se denominan supernumerarios.
- Si conforman una porción anatómica completa, constituyen un miembro supernumerario. Un ejemplo relativamente frecuente es la polidactilia.
- Huesos accesorios en las apófisis, por Los defectos de unión o falta de fusión de los núcleos de osificación, determinan la aparición de huesos accesorios y, con menos frecuencia, la seudoartrosis congénita.
Tamaño
Como en el número, las alteraciones pueden ser en más o en menos. En ambos casos, las causas pueden ser congénitas, endocrinológicas o secundarias a trauma, infección o neoplasia..
- Aumento del tamaño:
- Congénita: malformación o displasia con crecimiento monostótico o generalizado aumentado
- Endocrinológica: gigantismo,
- Secundaria a remodelación postraumática, infección, tumor (por insuflación), etc. de una parte o de todo el hueso.
- Disminución del tamaño:
- Congénitas: hipoplasias segmentarias; displasias óseas.
- Endocrinológicas: armónicas (defecto de hormona de crecimiento) o no armónicas (hipotiroidismo);
- Secundarias a traumatismos (aplastamiento, acabalgamiento de fragmentos, pérdidas de fragmentos, cierre fisario precoz por formación de un puente óseo), infecciones con lesión del cartílago fisario, etc.
Forma
Las variaciones en la forma plantean un diagnóstico diferencial similar. Las infecciones, los traumatismos, los tumores, las alteraciones displásicas y otras pueden generar deformidades.
Para informar una alteración de la forma, se usan términos descriptivos. Aquí te dejo algunos de los más frecuentes:
- La insuflación, provocada por lesiones de evolución lenta que generan erosión interna y remodelación de la cortical.
- La incurvación, puede ser causada por:
- Una anomalía en el desarrollo, como el cierre parcial de la fisis.
- Remodelación óseas reparativa
- Insuficiencia ósea en huesos que soportan carga, etc.
- La angulación anómala de un hueso.
- Generalmente secundaria a consolidación anómala de una fractura.
- En huesos que anatómicamente presentan una angulación, pueden presentarse variaciones por anomalías en el desarrollo, o por insuficiencia ósea (raquitismo, displasia ósea, enfermedad de Paget, etc.)
- El ensanchamiento óseo, habitualmente, se debe a anomalías en la modelación, como el ensanchamiento metafisario de algunas displasias (deformidad en “matraz”).
- Las deformidades epifisarias son frecuentes, y en niños habitualmente obedecen a displasias o necrosis avasculares.
- Las deformidades con solución de continuidad corresponden a fracturas o pseudoartrosis.
Densidad
Las alteraciones de la densidad son probablemente la alteración más común.
Pueden ser generalizadas (en todo el esqueleto) o focales, con aumento o con disminución de la densidad.
Las disminuciones generalizadas de la densidad ósea se denominan osteopenias. Las causas más comunes son la osteoporosis, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y algunos tumores como el mieloma múltiple.
Son signos de osteopenia la disminución del número de trabéculas óseas y la disminución del grosor cortical con aparente ensanchamiento de la cavidad medular (por ejemplo en los metacarpianos).
Otros signos de desmineralización se asocian a deformidades óseas o fracturas, como consecuencia del hundimiento del hueso sobre sí mismo de forma espontánea o por pequeños traumatismos.
Las desmineralizaciones regionales suelen estar relacionadas con patologías que provocan disminución de la funcionalidad de la región. Las verás en inmovilizaciones por fracturas o esguinces, distrofias simpático-reflejas o inflamaciones articulares con rigidez. Son frecuentes en áreas periarticulares, y pueden manifestarse como zonas difusas o moteadas de menor trabeculación.
El aumento generalizado de la densidad ósea puede deberse a anomalías del desarrollo o a displasias como la osteopetrosis, en la que no existe reabsorción ósea endomedular que modele el hueso. Puede estar relacionada con el excesivo depósito de minerales, como la fluorosis, o ser consecuencia de una mayor densidad de la endomedular ósea, como en el caso de las mielofibrosis.
En la mayoría de los casos, el aumento focal de la densidad ósea corresponde a los denominados islotes óseos.
Resumen
En síntesis, estos son los 4 pasos fundamentales para interpretar una radiografía del sistema osteoarticular.
Primer paso: Identificación
Las 5 preguntas
- Who? – ¿Quién?
- What? – ¿Que?
- When? – ¿Cuando?
- Where? – ¿Dónde?
- Why? – ¿Porqué?
Segundo paso: Aspecto general
Calidad de la imagen:
- Posición / Proyección.
- La regla de los 2
- Exposición
Tercer paso: Anatomía radiológica normal
A. Alignment – Alineación
B. Bones – Huesos
C. Cartilage – Cartílago
S. Soft tissues – Partes blandas
Cuarto paso: Semiología radiológica
- Número
- Forma
- Tamaño
- Densidad
Bibliografía
Aquerreta Beola JD. El estudio radiológico de la patología osteoarticular. Generalidades. Disponible en FAPap.es en https://fapap.es/articulo/216/el-estudio-radiologico-de-la-patologia-osteoarticular-generalidades
Dr Craig Hacking and Dr Jeremy Jones et al. Trauma films (summary approach) Disponible en Radiopaedia.org en https://radiopaedia.org/articles/trauma-films-summary-approach?lang=us
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