¿Cuándo pedir una radiografía y cuándo escalar a TC o RM?

En trauma de columna, los objetivos del diagnóstico por imagen incluyen: demostrar fracturas, definir altura/forma vertebral, evaluar listesis y sugerir lesión ligamentaria, además de valorar si puede existir compresión medular (directa o por compromiso del canal).

• Radiografía simple (AP y lateral): útil como primera línea en trauma limitado, especialmente en el nivel sintomático, con especial atención en T10–L2 por ser zona de mayor incidencia.
• TC: suele ser el mejor método para caracterizar fracturas (número, trazos, fragmentos, compromiso del canal) y con frecuencia es el estudio inicial en trauma de mayor energía o cuando la Rx es limitada.
• RM: es el método de elección para evaluar médula, contusión, hematoma, lesión ligamentaria y tejidos paravertebrales, y se indica especialmente si hay signos neurológicos.

Anatomía y biomecánica mínima para entender el trauma

Los mecanismos de lesión determinan el patrón fracturario y la probabilidad de inestabilidad. En trauma toracolumbar se combinan fuerzas de flexión, compresión axial, distracción, rotación/traslación y cizallamiento.

En términos prácticos, te conviene pensar siempre en dos preguntas:

1. ¿Hay colapso o deformidad vertebral?
2. ¿Hay signos de lesión de columna media/posterior (sugiere inestabilidad)?

Concepto clave: las tres columnas de Denis

Para no perdernos en clasificaciones, el concepto de Denis funciona como una “regla mental” rápida de estabilidad.

Denis divide la columna en tres columnas:

• Anterior: ligamento longitudinal anterior + anillo anterior + porción anterior del cuerpo vertebral.
• Media: ligamento longitudinal posterior + anillo posterior + pared posterior del cuerpo vertebral.
• Posterior: arco posterior + complejo ligamentario posterior (supraspinoso, interespinoso, cápsulas, ligamento amarillo).

Idea práctica:

• Fractura por compresión anterior con columna media intacta suele ser más estable.
• Si hay compromiso de columna media (p. ej., pared posterior del cuerpo) o de elementos posteriores, aumenta el riesgo de inestabilidad y de compromiso neurológico (por retropulsión o progresión).

Radiopaedia resume este enfoque como herramienta conceptual para relacionar patrón de lesión y estabilidad, y lo usa como base de lectura en trauma. (radiopaedia.org)

Cómo leer la radiografía en trauma (sin omitir pasos)

Proyecciones recomendadas: AP y lateral del segmento sintomático.

Una sistemática simple (adaptada de ABCD) en trauma toracolumbar:

A. Alignment – Alineación

• Cifosis local: ¿hay “quiebre” angular?
• Traslación/listesis: cualquier desplazamiento entre cuerpos sugiere lesión más grave.
• Separación interespinosa: puede sugerir lesión posterior (distracción).

B. Bones – Hueso

• Pérdida de altura anterior (acuñamiento), posterior (más preocupante).
• Línea cortical: discontinuidad, “step-off”.
• Arco posterior/pedículos: buscar fracturas asociadas.

C. Cartilage & joints – Cartílago/disco y articulaciones

• Ensanchamiento del espacio discal o incongruencia facetaria (cuando se ve): sugiere lesión ligamentaria.
• En trauma, los cambios “abruptos” pesan más que los degenerativos crónicos.

D. Devices & soft tissues – Dispositivos y Partes blandas

• Hematoma paravertebral (si es visible).
• Limitaciones de técnica (si el estudio es subóptimo, dilo).

Patrones traumáticos clásicos y qué buscar en Rx

No vamos a entrar a fondo en clasificaciones, pero sí conviene reconocer los patrones “clásicos” porque orientan estabilidad y conducta.

1) Fractura por compresión (acuñamiento)

Es la más frecuente: falla por compresión de la columna anterior, con columna media intacta en los casos típicos.
En Rx busca: pérdida de altura anterior, cuña, posible alteración del platillo.
Dato que importa al traumatólogo: porcentaje aproximado de pérdida de altura y cifosis segmentaria.

2) Fractura por estallido (burst fracture)

En el modelo de Denis, implica falla por compresión de columna anterior y media, por lo que sube el nivel de sospecha de compromiso del canal.
En Rx busca pistas indirectas:

• pérdida de altura (a veces más global),
• posible aumento de ancho del cuerpo, y un dato clásico: ensanchamiento de la distancia interpedicular (sugiere estallido).
  Qué hacer: en la práctica, si sospechas burst, casi siempre conviene TC para cuantificar compromiso del canal y fragmentos.

3) Lesión por flexión-distracción (tipo “seat-belt” / fractura de Chance)

Denis describe estas lesiones como falla bajo tensión de columna posterior y media, con un “hinge” anterior relativamente conservado en el patrón clásico.
En Rx busca: aumento de distancia interespinosa, trazo horizontal a través de elementos posteriores o del cuerpo (puede ser sutil), y cifosis local.

4) Fractura-luxación / traslación-rotación (alta energía)

Son lesiones con falla de las tres columnas y alta probabilidad de inestabilidad mecánica y neurológica.
En Rx busca: traslación evidente, angulación marcada, incongruencia facetaria, “step-off” severo.
Conducta: esto es TC “casi obligada” y RM si hay clínica neurológica/ligamentaria.

Clasificaciones: mención breve (solo lo útil para hablar con Traumatología)

Hay muchas clasificaciones toracolumbares; Radiopaedia hace una revisión extensa (AO, TLICS/TLISS, Denis, etc.). (radiopaedia.org)
Para tu informe, generalmente basta con traducir la lesión en “lenguaje de mecanismo”, que además coincide con AO de forma simple:

• Compresión (Tipo A)
• Distracción (Tipo B)
• Rotación/traslación (Tipo C)

Y agregar lo que realmente decide conducta: estabilidad, canal, y sospecha de lesión posterior (complejo ligamentario).

¿Qué quiere leer el traumatólogo en tu informe?

Piensa en un reporte “accionable”. Idealmente incluye:

1. Nivel exacto (y si hay más de una lesión sospechada). Las lesiones no contiguas existen; en trauma se recomienda revisar todo el raquis cuando el mecanismo es de alta energía.
2. Tipo de patrón (compresión, estallido, distracción, luxación/traslación).
3. Altura vertebral: pérdida anterior y posterior (aproximada).
4. Cifosis local o angulación (si es evidente).
5. Sospecha de compromiso de columna media (p. ej., estallido) y necesidad de TC para evaluar canal/fragmentos.
6. Elementos posteriores: si hay signos de distracción posterior o lesión posterior.
7. Limitaciones del estudio (si la Rx es subóptima, dilo).
8. Recomendación razonada de escalamiento: TC para hueso; RM si hay clínica neurológica o sospecha de lesión ligamentaria/medular.

Conclusiones prácticas

• La unión toracolumbar es zona de alta incidencia; en trauma, revisa siempre T10–L2 con lupa.
• Usa Denis como “mapa mental”: columna media comprometida = más sospecha de inestabilidad y canal.
• La Rx es primera línea en trauma limitado, pero no descarta lesión si hay síntomas o mecanismo importante.
• Si sospechas estallido o traslación, la TC suele ser el siguiente paso; RM si hay clínica neurológica.

Resumen

Las lesiones traumáticas dorsolumbares se concentran en la unión toracolumbar y requieren una lectura sistemática en Rx (AP y lateral). Reconocer patrones (compresión, estallido, distracción tipo Chance y fractura-luxación) permite estimar estabilidad y decidir escalamiento. El concepto de tres columnas de Denis es una herramienta rápida para pensar estabilidad: compromiso de columna media y/o posterior eleva la sospecha de inestabilidad y de compromiso del canal. Un informe útil para Traumatología debe especificar nivel, patrón, altura/cifosis, sospecha de columna media/posterior y sugerir TC/RM según clínica.