Uno de los problemas más frecuentes que habrás enfrentado durante tu formación fue, seguramente, cómo leer imágenes de RM. Es, sin duda, el más difícil de interpretar entre los métodos de diagnóstico. En este artículo aprenderás los conceptos básicos que te ayudarán a comprender las imágenes por RM.
Introducción
El hecho de cómo leer imágenes de RM es, probablemente, una de las dificultades más grandes con la que te has encontrado durante tu formación de grado. Incluso durante la práctica asistencial, las imágenes de RM son, quizás, las más difíciles de interpretar, de los exámenes de imágenes médicas.
Las imágenes de Resonancia Magnética (IRM), conocida en sus comienzos como Resonancia Magnética Nuclear (RMN), es un método de diagnóstico de alta complejidad. Se trata de una técnica no invasiva, que permite la obtención de imágenes anatómicas y también funcionales, con una gran resolución espacial y de contraste. Como consecuencia, las imágenes tienen una gran precisión, tanto para caracterizar tejidos como para detectar los hallazgos patológicos.
En este artículo te explico algunos puntos claves sobre la técnica y la semiología radiológica útiles para aprender cómo leer una RM.
Aproximación a la imagen de RM
En general, no hay un orden establecido para la descripción de los hallazgos en los estudios de imágenes médicas. Habitualmente cada profesional adopta uno propio según su experiencia y las demandas de los colegas de otras especialidades.
Sin embargo, si eres un médico en entrenamiento, o has iniciado recientemente tu actividad asistencial (especialmente en un servicio de Urgencias), es importante qué adoptes un sistema de lectura para evaluar identificar todos los puntos importantes y no dejarte nada “en el tintero”.
1. Identifica la región examinada
El profesional que solicita un estudio de imágenes de Resonancia Magnética indicará siempre la región que debe ser evaluada (Por ej.: RM de cerebro, RM de columna lumbar, RM de rodilla derecha, etc.) Este es un dato indispensable para la realización del examen.
El motivo del estudio justificará esa elección, por lo que conviene revisar la orden médica y, si es posible, los datos clínicos y los antecedentes inmediatos del paciente. Así podrás focalizar el examen en la zona en la que se sospecha patología.
Pero cuidado, centrarse demasiado en un órgano o tejido puede conducir a falsos negativos. Para evitar este error, evalúa todas las estructuras visibles en la imagen, podrías detectar una patología oculta o incipiente.
2. Determina el plano del corte
El siguiente paso es determinar el plano anatómico en el que se muestran las imágenes de RM que vas a interpretar. En un examen de RM estándar se obtienen imágenes en los tres planos del espacio. Esto es, en los planos axial, sagital y coronal.
En la evaluación de ciertas regiones es habitual programar cortes oblicuos en alguno de estos planos (por lo general en coronal y/o sagital), para optimizar la visualización de una estructura específica. Por ejemplo, en la RM de hombro, se obtienen imágenes en los planos coronal y sagital oblicuos, paralelos y perpendiculares, respectivamente, al recorrido del músculo supraespinoso.
3. Léxico para describir las imágenes de RM
Antes de describir las características de la imagen en las principales secuencias, conviene aclarar los términos de uso habitual para la descripción de las imágenes de RM o léxico para RM. Es importante conocerlos para optimizar la comunicación entre colegas, pero sobre todo, para evitar errores de interpretación de las imágenes.
Las imágenes de RM se presentan, como la mayoría de las imágenes médicas, en una escala de grises. Los distintos tonos de gris representan la intensidad de la señal que emite cada tejido. Por eso, para describir las imágenes, nos referimos a su intensidad (de señal).
- Se dice que un tejido o estructura es hiperintenso cuando su coloración es blanca o gris clara (brilla, tiene más intensidad).
- Por el contrario, es hipointenso cuando su coloración es oscura (tendencia al negro).
- Entre ambos extremos, se puede describir una señal gris intermedia, o recurrir a la comparación con otros tejidos, usando el término isointeso (por ejemplo, isointenso con el tejido encefálico).
4. Reconoce la secuencia de pulsos y la ponderación
A continuación, deberás reconocer la secuencia de pulsos y la ponderación en las imágenes de RM que estás observando. Es fundamental para interpretar correctamente las características, normales o patológicas de las estructuras y tejidos que muestran las imágenes de RM.
En cada región del cuerpo, el examen de imagen por RM se programa como una serie de secuencias de pulso. Cada una de estas secuencias aporta diferente información sobre los tejidos evaluados.
Existen dos grandes familias de secuencias.
- Secuencias de eco de espín (SE por las iniciales en inglés).
- Secuencias de gradiente de eco (GRE, FFE).
En cada secuencia, la manipulación de los pulsos de radiofrecuencia y los tiempos entre ellos, define la potenciación de la imagen. Básicamente, las imágenes se potencian en T1, T2 y densidad protónica (DP). Los parámetros que valora cada una son diferentes, por lo tanto, también la información que aportan. En cada caso, las características de la imagen obtenida son diferentes, lo que te permitirá reconocer la secuencia y la potenciación.
Secuencias de eco de espín Potenciada en T1
La utilidad básica de las imágenes potenciadas en T1 es la de proporcionar un excelente detalle de la anatomía.
Características de los tejidos en las imágenes de RM ponderadas enT1:
- La grasa aparece con alta intensidad de señal: hiperintensa.
- El agua, como el líquido cefalorraquídeo, se ve de muy baja intensidad de señal: hipointensa.
- La sustancia blanca del cerebro, por ser rica en lípidos, se ve con mayor señal en relación con la sustancia gris, que tiene una baja señal por su alto contenido de agua. Por lo tanto, las imágenes obtenidas tienen una apariencia similar a un corte anatómico.
Los estudios con contraste intravenoso, se evalúan en secuencia T1. El medio de contraste (el más usado es el gadolinio) tiene un efecto paramagnético y, en consecuencia, acorta los tiempos de relajación en T1 y T2. Un aumento de la vascularización determina el realce de las estructuras patológicas. Sin embargo, el cambio en la intensidad de señal es demasiado sutil en las secuencias ponderadas en T2 para reconocerlos a simple vista. Es por está razón, que las imágenes con contraste se evalúan en las secuencias ponderadas en T1.
Secuencias SE Potenciada en T2
Revisemos ahora las características de señala de los tejidos en las imágenes de RM ponderadas en T2:
- La grasa muestra una señal de baja intensidad: hipointensa.
- El líquido, presenta una señal de alta intensidad: hiperintenso. Es útil en la identificación de lesiones patológicas que suelen caracterizarse por un aumento en el contenido de agua.
- En el encéfalo, se observa una inversión en los tonos de grises, respecto a las imágenes evaluadas en secuencia T1. La intensidad de señal de la sustancia blanca es menor (más oscura) que la de la sustancia gris.
Secuencias SE Potenciada en Densidad de Protones (DP)
Las características de señal de los tejidos en las imágenes de RM potenciadas en densidad protónica son las siguientes:
- Los líquidos producen una señal gris intermedia.
- Escasa diferenciación entre los tonos de la sustancia blanca y la sustancia gris en el encéfalo.
Esta secuencia fue usada para caracterizar lesiones de la sustancia blanca, particularmente en los pacientes con esclerosis múltiple. Los focos de desmielinización aparecen hiperintensos a diferencia de los pequeños focos de gliosis por isquemia que se ven hipointensos. Sin embargo, desde la aparición del FLAIR (ver más adelante) se ha abandonado su uso con este fin.
En la actualidad, ha demostrado ser muy útil en el examen del sistema musculoesquelético. Se aplican pulsos para la saturación de la señal de la grasa, para oscurecer la señal de la médula ósea, que en el adulto es predominantemente hiperintensa por la presencia de tejido adiposo.
Secuencias de inversión - recuperación (IR)
Técnicamente es una variante de la secuencia de eco de espín. Usando un tiempo de inversión prolongado como pulso inicial, se atenúa o elimina la señal de estructuras con alto contenido de agua, como el líquido cefalorraquídeo. Esta secuencia, potenciada en T2, se conoce como FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery).
En la RM de cerebro, la secuencia FLAIR proporciona una imagen con pobre contraste entre la sustancia blanca y la sustancia gris, con líquido cefalorraquídeo muy oscuro. Su utilidad principal es la de establecer el diagnóstico diferencial de las pequeñas lesiones focales localizadas en la sustancia blanca profunda. Las lesiones con contenido líquido, cómo La dilatación de los espacios perivasculares (de Virchow Robin) y las pequeñas lesiones isquémicas secuelares aparecen hiperintensas en T2 SE y muy oscuras en FLAIR. Por el contrario, los focos de gliosis o desmielinización (por ej. en la esclerosis múltiple), qué también son hiperintensos en T2 SE, mantienen la alta señal (brillantes) en el FLAIR.
Las secuencias que usan pulsos de saturación para el tejido adiposo (FAT-SAT) son útiles en la evaluación del sistema musculoesquelético, particularmente en las secuencias T1 sin y con contraste.
Secuencias con gradiente de eco (GRE, FFE, T2*)
Las imágenes obtenidas tienen muy poca influencia de T1, por lo que la información que se obtiene es potenciada en T2* o de susceptibilidad magnética.
Es muy sensible a las heterogeneidades del campo magnético causadas por los productos de degradación de la hemoglobina, que aparecen muy hipointensos. Esto la convierte en la secuencia favorita para detectar hemorragias en el encéfalo, especialmente en período hiperagudo y crónico. Es capaz de detectar focos de hemorragia de pocos milímetros.
La adquisición de los datos es muy rápida, por lo que se usa también en otras regiones del cuerpo. Forma parte de los protocolos de examen de las articulaciones, particularmente en la rodilla, donde se usa para evaluar el cartílago articular y los meniscos.
Semiología Radiológica
En el caso de que reconozcas una lesión en las imágenes de RM, intenta responder a estas tres preguntas:
- Dónde se localiza?
- Qué aspecto tiene?
- Cuáles son las anomalías asociadas?
1. Dónde se localiza?
Describe la región, el órgano y la localización dentro del órgano (área, lóbulo, segmento, etc.).
2. Qué aspecto tiene?
Analiza las características de la lesión:
- La señal de la lesión en diferentes secuencias, lo que permite deducir su composición (sólida, quística, hemorrágica etc).
- La morfología de la lesión, que puede ser redonda, ovalada, bien delimitada (por ejemplo, quiste) o con límites imprecisos (cicatriz, lesión infiltrativa).
- El número de lesiones. Es única o múltiple; sí es múltiple, como se distribuye, es uni o bilateral, es simétrica o asimétrica.
- El comportamiento con contraste. Si refuerza o no, el tipo y la distribución del refuerzo.
3. Cuáles son las anomalías asociadas?
Identifica las anomalías asociadas a la lesión en el órgano de asiento de la patología y/o en las estructuras adyacentes.
Algunos hallazgos qué se pueden presentar son: edema; aumento del volumen, o por el contrario, la atrofia; colecciones; efecto de masa; esclerosis o lisis ósea.
Para recordar
Con esto llegamos al final de este artículo. Hemos revisado los puntos básicos sobre cómo leer una Resonancia Magnética.
Antes de comenzar a leer las imágenes recuerda siempre la importancia de conocer al paciente. Revisa los datos anagráficos en el examen, las circunstancias en las que se realizó el examen, el motivo de consulta y, si estuvieran disponibles, los datos clínicos y la evolución de la patología.
Identificar el plano de corte te ayudará a reconocer las estructuras anatómicas de cada región. Recuerda tus conocimientos de anatomía normal para reconocer las estructuras normales y detectar anomalías.
Identificando la señal del líquido y los tejidos, puedes definir la secuencia y la ponderación de la imagen. Recuerda que, en general, las imágenes de RM ponderadas en T1 son más anatómicas, mientras que las ponderadas en T2 son las mejores para identificar anomalías como el edema. El refuerzo con medio de contraste, deber evaluarse siempre en las imágenes obtenidas con ponderación del T1.
Siguiendo con la semiología radiológica, el análisis de la señal en las distintas secuencias te brinda información sobre el tipo de tejido, en una primera aproximación. En el diagnóstico diferencial, será útil la evaluación de otras características de la imagen como la localización, el número, la distribución y las alteraciones que produce en el propio tejido o en los vecinos.
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