En este artículo vas a encontrar las bases para leer una radiografía de columna. La técnica de lectura que te traigo la puedes aplicar a cualquier segmento de la columna vertebral. En la sistemática de lectura, comparto una regla mnemotécnica que puedes usar para recordar fácilmente cada ítem a evaluar.
La radiografía de columna se indica tanto en pacientes que han sufrido un trauma como en pacientes ambulatorios (no olvidemos los exámenes preocupacionales). La radiografía de columna se puede indicar como examen general (el espinograma explora la columna en su totalidad) o, lo más frecuente, para evaluar una región: cervical, torácica, lumbar o sacra.
Proyecciones
Para evaluar cualquiera de los segmentos de la columna, se indican habitualmente 2 proyecciones ortogonales, la proyección AP (frente) y la proyección lateral (perfil). Estas dos proyecciones suelen ser el primer paso en el algoritmo diagnóstico del paciente.
Existen proyecciones adicionales que pueden variar según el segmento que se estudia. Las proyecciones oblicuas, son útiles tanto en la columna cervical (para evaluar los forámenes de conjugación) como en la lumbar (diagnóstico de la espondilolisis). Otras son más específicas como la proyección transoral para evaluar la odontoides.
Sistema de lectura
Para interpretar la radiografía de columna es importante (como en todo examen de imágenes) establecer un sistema de lectura. No hay una metodología única establecida, es más bien una cuestión de preferencias de cada profesional.
Sin embargo, si estás comenzando, te recomiendo seguir un orden para describir todos los puntos importantes que debes evaluar y no olvidarte de nada.
Debajo de este párrafo te comparto una regla mnemotécnica que podrás recordar fácilmente. Aunque está adaptada del idioma inglés, es muy corta, sólo necesitas recordar cuatro palabras, así que seguramente no tendrás ningún problema para recordarla.
ABC’s
A . Alignment – Alineación
B . Bones – Huesos
C . Cartilage and points – Cartílago y discos intervertebrales
‘s . Soft Tissues – Partes blandas
Veamos cada uno de los ítems con más detalle.
A . Alignment - Alineación
Constatar la correcta alineación de las vértebras en la radiografía de columna cervical lateral es fundamental. Una alteración de la alineación puede ser un signo de lesión de estructuras ligamentarias, aún en ausencia de signos radiológicos de lesiones óseas. En la urgencia, el examen se puede realizar sin retirar el collar de Philadelphia.
También es útil en los restantes segmentos del raquis, sobre todo en la columna lumbar, donde con cierta frecuencia se puede ver el desplazamiento de un cuerpo vertebral respecto a otro adyacente o espondilolistesis. Para describirla, menciona la situación de la vértebra proximal respecto a la distal. Por ejemplo, anterolistesis de L4 sobre L5. En estos pacientes no te olvides de evaluar la pars interarticularis en búsqueda de una espondilolisis.
En la radiografía de columna en una proyección lateral o de perfil cualquiera sea el segmento evaluado, la mejor forma de evaluar la alineación es trazando 4 líneas paralelas:
- La línea vertebral anterior, recorre el borde anterior de los cuerpos vertebrales.
- La línea vertebral posterior, recorre el borde posterior de los cuerpos vertebrales.
- La línea espinolaminar, recorre el borde anterior del arco posterior.
- La línea espinosa posterior. une el vértice de las apófisis espinosas.
En cuánto a las curvaturas de la columna, las que se consideran normales o fisiológicas son la curvatura posterior o lordosis cervical y lumbar, y la curvatura anterior o cifosis, en la columna dorsal y sacro coccígea.
Diversos procesos patológicos pueden producir rectificación de la lordosis o la cifosis. Sin embargo, con frecuencia es consecuencia de un posicionamiento incorrecto del paciente.
En la proyección de frente o AP no deben observarse curvas en un paciente bien posicionado. Para evaluarla, traza una línea uniendo las apófisis espinosas en la línea media.
Si ves una curvatura en la proyección AP pero las apófisis espinosas se mantienen centradas en los cuerpos vertebrales, se trata de una actitud escoliótica, resultado de la postura adoptada por el paciente en el momento de realizar la radiografía.
Por el contrario, si las apófisis espinosas están descentradas, esto indica una rotación de los cuerpos vertebrales, y se trata de una verdadera escoliosis. Es más frecuente en la columna dorsal y la forma más habitual de describirla es mencionando el tipo de curva qué se observa hacia la derecha del paciente, es decir: dextrocóncava o dextroconvexa.
B . Bones - Huesos
En un primer vistazo general puedes determinar el número de vértebras. La anatomía normal describe 7 vértebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 3 coccígeas. Sin embargo, en la columna vertebral son frecuentes las anomalías congénitas en el número, sea por exceso o por defecto. Son más frecuentes en las transiciones, particularmente en la región sacrococcígea. Es un hallazgo generalmente sin significado patológico, pero es importante consignarlo en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía.
A continuación, debes evaluar las vértebras una por una. Las características que debes definir son la forma, el tamaño, la densidad ósea y la estructura trabecular ósea.
Comenzamos con la forma. Existe una gran variabilidad en la morfología de los cuerpos vertebrales. Es importante conocer estas variantes para no confundirlas con patología. En general, los cuerpos vertebrales tienen una configuración rectangular. En la proyección lateral, el margen posterior es ligeramente cóncavo.
En cuánto al tamaño, la altura del cuerpo vertebral debería ser la misma en los márgenes anterior y posterior. Cómo regla general, recuerda que la altura de los cuerpos vertebrales aumenta progresivamente en sentido cráneo-caudal. Dicho de otra forma,los cuerpos de las vértebras cervicales son menos altos qué los dorsales, y éstos a su vez son más pequeños que los lumbares.
La disminución de la altura de uno o más cuerpos vertebrales, qué se observa en adultos mayores, se produce frecuentemente por colapso de la vértebra (fractura por insuficiencia) en pacientes con osteoporosis. La segunda causa más frecuente es la tumoral, por secundarismo óseo o mieloma múltiple.
En la incidencia AP puedes evaluar las apófisis transversas y espinosas. Sin embargo, los elementos de los arcos posteriores se ven mejor en la
proyección lateral y, particularmente, en las oblicuas. Las proyecciones oblicuas deben indicarse cuando se sospecha espondilolisis. El collar del perrito escocés es el signo radiológico patognomónico de la espondilolisis en la columna lumbar.
En la proyección AP de la columna, particularmente en los segmentos dorsal y lumbar, la base de los pedículos se observa como sendas imágenes circulares simétricas proyectadas a ambos lados de la línea media. En la radiología coloquial se los describía cómo “los ojos de la vértebra”. La ausencia de un pedículo, conocido como el signo de la vertebral tuerta, puede ser signo de una lesión focal lítica, por lo que te sugiero revisar los datos de ese paciente en búsqueda de antecedentes oncológicos.
Por último, pero no menos importante, ten presente que la densidad y la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales, normalmente homogéneas, se ven alteradas en muchas patologías.
El hueso cortical debe observarse como una línea continua con la densidad del calcio. Una solución de continuidad, un escalón o una angulación anormal de esta línea son signos de fractura.
Como en el resto del esqueleto, se pueden clasificar las alteraciones de la densidad en aumento u osteoesclerosis y disminución u osteopenia. En ambos casos, la alteración puede ser generalizada o localizada. En todos los casos, el primer diagnóstico a descartar es el secundarismo óseo.
C . Cartilage and points - Cartílago y discos intervertebrales
El cartílago y los discos intervertebrales normales son radiotransparentes, por lo tanto, en una radiografía de columna sólo podremos identificar signos indirectos de patología de estas estructuras.
Cómo regla general, en el paciente normal, la altura de los espacios discales aumenta, progresivamente y de forma casi imperceptible, en sentido craneocaudal. Compara cada espacio con los inmediatamente adyacentes, superior e inferior.
En las imágenes obtenidas en proyección AP, pero sobre todo en la vista lateral, revisa la alineación, orientación y morfología de las articulaciones facetarias. Sí tienes dudas, solicita proyecciones adicionales. Las oblicuas son siempre útiles, sobre todo en la columna cervical y lumbar.
En la columna en general, la causa más frecuente de disminución de la altura del espacio intervertebral es la enfermedad degenerativa, aunque también puede producirse por afección infecciosa, en la espondilodiscitis.
En las lesiones traumáticas de la columna cervical , la proyección lateral puede mostrar un aumento de un espacio intervertebral. En estos pacientes es necesario mantener la columna inmovilizada e indicar una RM para descartar lesiones de la médula espinal
El espacio entre el arco anterior del atlas y la apófisis odontoides, visible en la radiografía lateral de columna cervical, debe ser inferior o igual a 3 mm en el adulto y hasta 5 mm en el niño. El aumento de este espacio es un signo de subluxación atloido-axoidea.
's . Soft Tissues - Partes blandas
Las partes blandas tienen la densidad radiológica del agua. Son, por lo tanto, menos densas que el hueso, y es importante qué vayas a buscarlas para poder detectar cambios qué pueden ser un signo indirecto de patología asociada a la columna vertebral.
En la radiografía de columna cervical lateral, el aumento del espesor de las partes blandas prevertebrales puede asociarse a lesiones traumáticas, infecciones o tumores.
Las partes blandas prevertebrales en el cuello están bien definidas por el límite anterior radiolúcido de la columna aérea de la vía respiratoria alta. Se han definido los criterios de normalidad para las partes blandas prevertebrales:
- A la altura de C1 – C4 el espacio retrofaríngeo debe ser menor a 7 mm, (aproximadamente 1/3 del diámetro AP del cuerpo vertebral) medido desde la pared posterior de la faringe hasta el hueso cortical anteroinferior del cuerpo vertebral de C2.
- A la altura de C5 – C7 el espacio retrotraqueal debe ser menor de 22 mm o equivalente al diámetro AP del cuerpo vertebral, medido desde la pared posterior de la tráquea hasta el hueso cortical anteroinferior del cuerpo vertebral de C6.
En la radiografía de columna lumbar AP es importante identificar el contorno de los músculos psoas, definidos por los planos grasos, más radiolúcidos, del retroperitoneo. Si el contorno del músculo está mal definido, puede ser un signo indirecto de colecciones retroperitoneales o patología expansiva de los órganos vecinos.
Por otro lado, en la columna dorsolumbar, la radiografía lateral la presencia de calcificación y/o osificación de los ligamentos longitudinal anterior y posterior es un signo característico de la espondilitis anquilosante.
Para recordar
1.La radiografía AP y lateral suele ser el primer paso diagnóstico para evaluar la columna vertebral.
2. Recuerda siempre revisar los datos de filiación del paciente y valorar la técnica radiológica antes de evaluar el examen.
3. Usa una sistemática de lectura. Puedes aplicar la regla del ABC’s:
- A. Alignement – Alineación
- B. Bones – Huesos
- C. Cartilage – Cartílago
- s. Soft tissues – Partes blandas.
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- ¿Cómo leer una radiografía de columna cervical? A propósito de un caso. Caba Martín, A; Caba Martín, E; Ruiz Rodríguez, MA. Medicina de Familia. SEMERGEN Vol. 41, Num. 1, PAG. 56-58 (Enero-Febrero 2015) DOI: 10.1016/j.semerg.2014.01.003
- Quintana Martínez y cols, Radiología lumbar urgente: retos y oportunidades. SERAM 2014 / S-1118 DOI link https://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-1118
