Si has trabajado en un departamento de Urgencias, entiendes la importancia de aprender a leer una TC de cerebro. En este artículo comparto algunos conceptos básicos en la evaluación de las imágenes y una mnemotecnia para no olvidarte de nada en la descripción de la TC de cerebro.
La TC de cerebro sin contraste es el método de elección para descartar sangrados agudos en los pacientes con ictus de inicio reciente o que han sufrido un trauma. Es el mejor método para identificar la hiperdensidad de la sangre en estadio agudo en las imágenes obtenidas sin contraste. Es, por esta razón, un examen que verás con frecuencia si trabajas en un servicio de Urgencias.
Sistema de lectura
En general, no hay un orden establecido para la descripción de los hallazgos en los estudios de imágenes médicas. Habitualmente cada profesional adopta uno propio según su experiencia y las demandas de los colegas de otras especialidades.
Sin embargo, si eres un médico en entrenamiento, o has iniciado recientemente tu actividad asistencial (especialmente en un servicio de Urgencias), es importante qué adoptes un sistema de lectura para evaluar identificar todos los puntos importantes y no dejarte nada “en el tintero”.
Anatomía - Los 3 cortes
Para simplificar al máximo la evaluación de la anatomía del encéfalo, he adoptado el método del Dr. James Smirniotopoulos. Él describe una técnica usando tres cortes axiales de la TC de cerebro, en distintos niveles, que serían suficientes para reconocer la anatomía normal.
Los 3 cortes axiales que debes identificar y las estructuras a evaluar en cada uno son:
1.Corte a nivel del tronco cerebral
- Cisterna supraselar (en forma de estrella)
- Prolongaciones temporales de los ventrículos laterales
- IV Ventrículo
2. Corte a nivel de los ganglios basales
- Cuernos frontales de los ventrículos laterales
- III Ventrículo
- Cisterna cuadrigémina (en forma de sonrisa)
- Cabeza del núcleo caudado, núcleos lenticulares, tálamos ópticos.
3. Corte a nivel de los ventrículos laterales
- Ventrículos laterales y la línea media, septum pellucidum.
- Cuerpo del núcleo caudado adyacente al margen de los ventrículos laterales.
Mnemotecnia - ABBCS
Tener a mano un listado de las estructuras y/o órganos a evaluar te ayudará a organizar el informe. Además evitarás los errores de diagnóstico por omisión y evitarás caer en la satisfacción del hallazgo. Una regla mnemotécnica es un recurso útil para este fin. En la literatura hay más de una mnemotecnia para la evaluación de la TC de cerebro. Aquí te presento una qué usa las primeras letras del abecedario (más una “S” al final), para seguir la línea de otras que presento en el sitio.
ABBCS
A. Asimetry – Asimetrías
B. Blood – Sangre
B. Brain – Cerebro
C. Cerebrospinal Fluid Spaces – Espacios de líquido cefalorraquídeo
S. Skull & Scalp – Cráneo y partes blandas.
Veamos paso por paso a que se refiere cada una con más detalle.
A. Asimetry – Asimetrías
En un paciente normal, las estructuras del encéfalo son simétricas. Por lo tanto, evaluar todos los cortes comparando un lado con el otro, es un buen inicio para detectar anomalías.
Te recomiendo establecer una secuencia para hacerlo. Por ejemplo, de anterior a posterior. En los hemisferios cerebrales comenzarías por los polos frontales, terminando en los occipitales.
No olvides las estructuras que ocupan la fosa posterior. Los hemisferios cerebelosos y el tronco encefálico también son simétricos.
Otro dato de fundamental importancia es la posición de la línea media en busca de desplazamientos. En este sentido, la hoz del cerebro siempre es una buena referencia para detectar desplazamientos anómalos.
B. Blood – Sangre
Las principales indicaciones de la TC de cerebro se relacionan con su gran sensibilidad para detectar hemorragias agudas. Las colecciones de sangre recientes son típicamente hiperdensas en las imágenes de TC. Esta hiperdensidad espontánea, cuando está presente, llamará inmediatamente tu atención.
Una vez detectada la hemorragia, el siguiente paso es establecer su localización. Una hemorragia intraparenquimatosa compromete al parénquima encefálico infra o supratentorial, es decir, es inta axial. Si la colección hemática se dispone cubriendo los hemisferios cerebrales es extra axial y la localización puede ser epidural o subdural.
La hemorragia subaracnoidea puede ocupar las cisternas y los surcos. La distribución se relaciona directamente con el origen del sangrado. Si proviene de un aneurisma en el polígono de Willis, ocupará la cisterna supraselar. El volcado ventricular es una complicación frecuente de una ECV hemorrágica y suele asociarse a un mal pronóstico. Evalúa los ventrículos laterales, el III y el IV para asegurarte de que están libres de sangrado.
Recuerda que el flujo lento de la sangre, por ejemplo en los senos venosos, puede simular un coágulo. En la topografía de las arterias cerebrales medias busca el signo de la arteria cerebral media hiperdensa. La hiperdensidad de la arteria cerebral media por trombosis se ha descrito en la ECV isquémica aguda.
La densidad de la sangre en la TC disminuye con el tiempo, aproximadamente 1,5 UH por día. En estadio subagudo es isodensa con el parénquima encefálico y en el crónico es hipodenso (similar al LCR). En estos pacientes es más difícil identificarlos. Por eso, la RM es superior a la TC para diagnosticar sangrados en las fases subaguda o crónica.
B. Brain – Cerebro
Examina el parénquima encefálico supra e infratentorial buscando alteraciones de la anatomía normal. Más arriba describimos el método de los tres cortes axiales y la importancia de valorar la simetría.
Además de la morfología, la comparación lado con lado te permite identificar alteraciones en la densidad, en más (hiperdensidad) o en menos (hipodensidad).
La hiperdensidad espontánea se observa en las hemorragias agudas, como vimos en el apartado anterior. Algunos tumores pueden mostrar mayor densidad que el parénquima normal, como el meningioma. Las calcificaciones y osificaciones también serán hiperdensas. Recuerda que las calcificaciones en los plexos coroideos y en la glándula pineal son hallazgos habituales.
Por el contrario, la disminución de la densidad suele asociarse a edema. Si es focal puede ser expresión de un tumor. Cuando la distribución coincide con un territorio vascular, piensa primero en isquemia.
La presencia de aire dentro del cráneo con frecuencia se asocia con lesiones graves, particularmente fracturas de la base del cráneo. Volveremos sobre este punto en el próximo apartado.
Siguiendo con la densidad, recuerda evaluar la diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca. La sustancia blanca es hipodensa respecto a la sustancia gris (en la corteza y en los ganglios basales), de mayor densidad celular. La pérdida de esa diferenciación puede ser causada por edema, por ejemplo, asociado al infarto cerebral.
C. Cerebrospinal Fluid Spaces – Espacios de líquido cefalorraquídeo
Los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo (LCR) incluyen el sistema ventricular, las cisternas y el espacio subaracnoideo en cisuras y surcos.
Aquí también puedes seguir una secuencia para no olvidarte de nada. Puedes comenzar desde los cortes más caudales y seguir hacia arriba (es la secuencia que propongo más abajo) o viceversa.
Aquí una secuencia posible. Revisa sucesivamente:
- Las cisternas perimesencefálicas
- La cisterna supraselar, presenta una configuración en estrella de cinco puntas.
- La cisterna cuadrigeminal, se ve cómo una sonrisa
- Las cisternas silvianas, deben ser simétricas.
- En la fosa posterior identifica el IV ventrículo.
- Los ventrículos laterales (simétricos), y el III ventrículo son supratentoriales.
Debes evaluar el contenido, el tamaño, la configuración y posición de los espacios de LRC.
Respecto al contenido, lo primero a descartar es la presencia de sangre. Más arriba he descrito la pesquisa de sangrados intracraneales en la TC de cerebro. Recuerda que la hiperdensidad espontánea en los espacios de LCR es signo de hemorragia subaracnoidea aguda (HSA).
Analiza la configuración y el tamaño de los ventrículos, cisternas y surcos subaracnoideos comparando con el lado contrario. Al evaluar el tamaño, ten en cuenta la edad del paciente. En pacientes añosos es habitual una mayor amplitud de los espacios de LCR, secundario a atrofia. Presta atención a la disminución del volumen o la obliteración de las cisternas y los surcos, puede ser provocado por el efecto de masa de una masa o un edema cerebral.
El aumento del tamaño de los ventrículos III y laterales sugiere una hidrocefalia no comunicante, causada por una obstrucción de la circulación del LCR. Si además está dilatado el IV ventrículo, se trata de una hidrocefalia comunicante. Algunas causas son la hemorragia subaracnoidea y las meningitis. La disminución del tamaño de los ventrículos se puede presentar en la hipertensión intracraneal idiopática o seudotumor cerebral, o bien en el edema cerebral difuso, de diversas etiologías.
Si has detectado una alteración en la morfología de los ventrículos, busca causas de compresión o desplazamiento. La patología más frecuente son las lesiones ocupante de espacio, de etiología tumoral o infecciosa.
S. Skull & Scalp – Cráneo y partes blandas.
Recuerda siempre revisar en la TC de cerebro la ventana para visualización de estructuras óseas aún cuando la indicación del examen no sea el trauma craneal. Evalúa las estructuras óseas del cráneo y aquellas del macizo cráneo facial que están incluidas en los cortes.
Revisa la bóveda del cráneo para detectar posibles fracturas o lesiones destructivas.
El signo directo de una fractura es una solución de continuidad en un hueso. En la bóveda craneana las suturas pueden simular soluciones de continuidad. Recuerda la anatomía normal del cráneo para no cometer errores de interpretación. Dedica tiempo a comprobar la base del cráneo. La mayor complejidad de esta región puede dificultar la identificación de las lesiones.
En una TC de cráneo el aire debe encontrarse exclusivamente en las celdillas mastoideas y los senos paranasales. El aire intracraneal es un signo indirecto de una lesión con solución de continuidad del cráneo y la duramadre.
Otro signo indirecto de fracturas es la presencia de niveles hidroaéreos en los senos paranasales. Evalúa en particular el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales, en busca de material hemático. La patología infecciosa es otra causa de niveles hidroaéreos en las cavidades aéreas paranasales. Indaga antecedentes de sinusitis, otitis y mastoiditis.
Para recordar
Como en todo examen de imágenes, debes comenzar revisando los datos de filiación del paciente. A continuación, evalúa la calidad técnica del estudio, incluyendo la presencia de artificios que pueden ser causa de falsos negativos o positivos.
Ya hablando específicamente de las imágenes, revisa la anatomía. Aplica tus conocimientos de anatomía normal y recuerda que las estructuras intracraneales son simétricas. Usa la técnica de los 3 cortes:
1.Nivel del tronco encefálico
2. Nivel de los ganglios basales
3. nivel de los ventrículos laterales.
En cuanto a la semiología radiológica, para ordenar la identificación y la descripción de los hallazgos usa un sistema de lectura. He compartido en este artículo la mnemotecnia ABBCS:
A. Asimetry – Asimetrías. Revisa la línea media. Compara lado con lado.
B. Blood – Sangre. Localiza hiperdensidad intraparenquimatosa o en los espacios de LCR.
B. Brain – Cerebro. Determina la diferencia de densidad entre sustancia gris y blanca. Detecta anomalías por aumento o disminución de la densidad.
C. Cerebro Spinal Fluid Spaces – Espacios de líquido cefalorraquídeo. Evalúa el contenido, la morfología, el tamaño y la posición de los espacios de LCR.
S. Skull & Scalp. – Cráneo y partes blandas. Usa la ventana ósea y de partes blandas para evaluar el cráneo y el cuero cabelludo, respectivamente. No te olvides de revisar las cavidades aéreas paranasales y las celdillas mastoideas.
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1.Sandra Rocío Ochoa Barajas, MD. Uso de las imágenes diagnósticas en el trauma craneoencefálico. MedUNAB, Vol. 15 Núm.1. Abril-Julio 2012 Pags. 53-62 Disponible en https://www.imbiomed.com.mx/articulo.php?id=115516
2. Jones J, Bell D, Murphy A, et al. CT head (an approach). Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 11 Aug 2023) https://doi.org/10.53347/rID-8998
