Qué es (y qué no es) un informe estructurado

Un informe estructurado organiza la información con una secuencia consistente (secciones fijas y lógica repetible) para disminuir variabilidad innecesaria, mejorar legibilidad y reducir omisiones. Puede ir desde una estructura básica (técnica–hallazgos–impresión) hasta modelos más avanzados con plantillas, listas de verificación, terminología estandarizada y campos “extraíbles” desde RIS/PACS.

No es “rellenar una plantilla”. Si se usa mal, puede volverse un checklist sin pensamiento. Bien usado, es una estructura de comunicación que sostiene el razonamiento (no lo reemplaza).

Las 4D de Radiopaedia: una regla simple para no dejar el informe incompleto

El esquema de las “4D” es una mnemotecnia útil para quien redacta:

1. Detectar (¿qué encontré?)
2. Describir (¿cómo es y dónde está, con medidas y rasgos relevantes?)
3. Diagnóstico (¿qué significa? ¿cuál es lo más probable y cuáles diferenciales razonables?)
4. Decisión (¿qué conducta se deriva: urgencia, comunicación, seguimiento, estudio complementario?)

En la práctica, muchos informes se quedan en “Describir” y fallan en “Decisión”. Esta regla te obliga a cerrar el circuito clínico.

Estructura recomendada del informe (plantilla base que podés adoptar)

No hay un único formato universal, pero sí un núcleo que se repite en propuestas actuales:

1. Datos clínicos relevantes e indicación

• Motivo del estudio y pregunta clínica (idealmente explícita).
• Antecedentes que cambian la interpretación (cirugías, cáncer conocido, fiebre, trauma, anticoagulación, etc.).
• Si falta información, registrarlo: “sin datos clínicos aportados” (cuando aplique).

Tip para residentes: si la indicación no guía la lectura, el informe tiende a ser descriptivo y menos útil.

2. Comparación

• “Comparado con…” (fecha y método) o “sin estudios previos disponibles”.
  La comparación mejora consistencia y disminuye discrepancias en seguimiento.

3. Técnica

Es lo mínimo necesario para interpretar con honestidad:

• Método y protocolo (por ejemplo: TC con contraste IV fase portal; RM con secuencias principales; US con Doppler).
• Contraste: tipo y vía cuando sea relevante.
• Limitaciones: movimiento, mala ventana acústica, baja distensión, artefactos, fase inadecuada, etc.

4. Hallazgos

Elegí un orden y repetilo siempre. Dos estrategias típicas:

• Por sistemas/órganos (ideal para abdomen, tórax, neuro).
• Por problema clínico (ideal para oncología/seguimiento o preguntas muy dirigidas).

Incluir:

• localización, tamaño/medidas, características pertinentes, extensión, y signos asociados.
• hallazgos negativos relevantes (los que cambian conducta).
• incidentales, pero con jerarquía (evitar que “se coman” el motivo del estudio).

5. Impresión / Conclusión (la sección más crítica)

Reglas prácticas consistentes con las revisiones:

• Responder la pregunta clínica en la primera línea si es posible.
• Jerarquizar (1, 2, 3) los hallazgos clave: primero lo que cambia conducta.
• Si das diferenciales, que sean pocos, razonables y ordenados por probabilidad.
• Evitar conclusiones “tipo paraguas” que no ayudan (“hallazgos inespecíficos, correlacionar con clínica”).

6. Recomendaciones y comunicación

• Recomendaciones solo si agregan valor (qué estudio, cuándo, y por qué).
• Señalar hallazgos críticos y, si tu sistema lo permite, documentar comunicación (hora, a quién, por qué vía).

Estilo: precisión, claridad y trazabilidad

Los textos de referencia remarcan puntos que conviene convertir en hábito:

• Escribí frases cortas y directas.
• Evitá abreviaturas locales o jerga no estandarizada.
• No uses “ruido” lingüístico: repeticiones, frases hechas, dobles negaciones.
• Cuida coherencia: lo que afirmas en hallazgos debe sostener lo que concluyes en impresión.

Cómo expresar incertidumbre (bien) sin parecer inseguro

La incertidumbre es parte del trabajo, pero lo que daña es la ambigüedad.

Evitar:

• “No se descarta…” como muletilla automática.
• Listas largas de diferenciales sin jerarquía.
• “Correlacionar con clínica” como cierre estándar.

Preferir:

• Expresar probabilidad: “más compatible con…”, “menos probable…”, “hallazgos sugestivos de…”.
• Explicar el porqué cuando sea útil (1–2 datos).
• Si falta un dato clave, proponer la acción que lo resuelve (esa es la “Decisión” de las 4D).

Errores frecuentes de redacción en residentes (y cómo prevenirlos)

1. Conclusión que no responde la indicación
   Solución: escribir la pregunta clínica al inicio y revisar la impresión contra esa pregunta.
2. Describir mucho y concluir poco
   Solución: aplicar 4D; en especial “Diagnóstico” y “Decisión”.
3. Diferenciales excesivos
   Solución: máximo 2–3, jerarquizados, y con recomendación si falta un dato decisivo.
4. No declarar limitaciones técnicas
   Solución: incluirlas en técnica; mejora honestidad interpretativa y protege al paciente (y a vos).
5. No jerarquizar lo crítico
   Solución: en impresión, primero lo urgente/accionable; luego lo importante; al final lo incidental.

Ventajas del informe estructurado para quien redacta

• Menos omisiones (sobre todo en estudios complejos o de alto volumen).
• Mayor consistencia entre radiólogos y entre controles.
• Facilita auditoría, docencia y mejora continua.
• Abre la puerta a reportes con datos extraíbles (investigación, tableros, estandarización y, a futuro, integración con IA).

Resumen

Un buen informe radiológico no es el más largo, sino el más útil: responde la pregunta clínica, jerarquiza hallazgos y traduce la imagen en una impresión accionable. El formato estructurado mejora claridad y reduce omisiones, y la regla de las 4D (Detectar, Describir, Diagnóstico, Decisión) es una herramienta simple para residentes: te obliga a cerrar el circuito clínico y a comunicar incertidumbre con orden, no con ambigüedad.